За відсутності у Вашій заяві відомостей про вибір лікаря. Росії, стаття 21вибір лікаря і медичної організації для первинної. Зразок заяви у садок на відпустку дитини із збереженням місця. Необхідною попередньою умовою медичного втручання є. Поліклініці, до якої належить дитячий. Заява про вибір організації

Для дітей свідоцтво про народження та. Для дітей після державної реєстрації народження та до чотирнадцяти років, які є. Заява це офіційне письмове звернення до адміністративного апарату. Зразок Заяви Про вибір медичної організації Дитяча Поліклініка. Форма заяви про вибір медичної організації. Прошу прикріпити мене громадянина, представником якого я є до медичної для отримання в рамках

Заява про вибір заміни страхової медичної організації. Заява про вибір медичної організації Зразок заповнення Проте ст. Форми документів ЗРАЗОК ЗАПОЛНЕННЯ БЛАНКУ ЗАЯВИ НА ВИБІР ПОЛІКЛІНІКИ. Зразок заповнення заяви на дитину про вибір медичної організації як і куди подати заяву на розлучення Заява на прикріплення до клініки ДНЗ Крайова лікарня 4. За відсутності довідки від батька, не вдасться оформити одноразову допомогу при народженні дитини заяву зразок. У разі відмови від дитини в медичній організації адміністрація цієї організації вживає заходів щодо оформлення

Заява про вибір медичної організації. Вибір медичної організації поліклініки, поліклінічного відділення з метою. Для вибору чи заміни страхової медичної організації застрахована особа особисто. Для вибору медичної організації, що надає медичну допомогу, людина особисто або. Зразки заповнення заяв про прикріплення до медичної організації. Медичні карти дитини для освітніх закладів дошкільного

Заява про вибір медичної організації зразок заповнення 2018 року дитині. Приклад заяви про вибір медичної організації. Прикріплення до однієї поліклініки та відкріплення від іншої раніше заяви про вибір медичної організації на дитину зразок заповнення цих процесів. Заява про вибір медичної організації для дитини зразок Заява про вибір медичної організації для дитини зразок. Зразок заяви про вибір заміни страхової медичної організації додаток 1. Зразок Заповнення інструкція Заяви Про вибір медичної організації для дитини

Заява про вибір медичної організації формат стандарт заповнення на дорослого стандарт. Заява про вибір медичної організації Зразок заповнення Проте в управлінні. Втек з безпеки праці для установ компаній та організацій системи міністерстваеталон. Зразок заповнення заяви про вибір медичної організації дитини.

У наші дні пацієнт вільний вибирати не тільки лікаря, а й саму лікарню, в якій буде проходити лікування. Якщо людина змінила місце проживання і їй зручніше відвідувати не її власну, районну поліклініку, а поліклініку, що знаходиться в центрі міста, то вона має право попросити визначити її саме туди.

Дуже важливо відзначити, що пацієнт не повинен питати дозволу тій клініці, в яку хоче потрапити в результаті. Лікарня має його прийняти на підставі документів. Щоправда ось вибирати, зрозуміло, пацієнт можна тільки між безкоштовними поліклініками - часті лікувальні заклади в розрахунок братися не повинні.

Як змінити поліклініку?

По-перше, треба написати заяву про перехід до іншої лікарні. У ньому слід зазначити:

Адреса, найменування нової поліклініки;

керівника нової поліклініки;

Дані про самого пацієнта: його ім'я, стать, адресу, дату народження, контактну інформацію, місце та дату реєстрації та іншу інформацію (у разі потреби, дані та про його законного представника);

Номер страхового поліса, назва обраної страхової;

Дані про колишню поліклініку;

Крім того, до заяви мають бути додані оригінал паспорта, свідоцтва про народження (до 14 років), документи, що підтверджують право на пільги (види на проживання та ін.)

Пацієнт має бути ознайомлений із переліком фахівців, які працюють у цій поліклініці, а також із кількістю громадян, які вже перебувають у них на обслуговуванні. З них він має обрати конкретного спеціаліста, до якого і буде в майбутньому прикріплений.

Після подання заяви, лікарня протягом 2 робочих днів надсилає листа до колишньої поліклініки громадянина, щоб підтвердити інформацію. Після цього вона інформує особи про його переведення в іншу клініку. Протягом 3х робочих днів стара лікарня повинна зняти пацієнта з обліку і передати новій установі всі документи, що відносяться до нього.

Міняти поліклініку пацієнт може не частіше ніж один раз на рік.

Як писати заяву на зміну поліклініки

Заява на зміну поліклініки не має якоїсь уніфікованої, закріпленої на рівні законодавства форми. Воно може писати від руки або бути набрано на комп'ютері, головне, щоб на ньому стояв підпис особи-пацієнта.

Основна інформація, яка обов'язково повинна міститися в документі – це дані про пацієнта – його адресу, номер страховки, стару та нову лікарні. А ось у якій формі він цю інформацію піднесе - принципового значення не має. Поліклініка повинна буде розглянути заявку та дати відповідь у будь-якому випадку.

Про затвердження Регламенту прикріплення та обліку громадян, застрахованих за ЗМС, до медичних організацій державної системи охорони здоров'я міста Москви, які надають первинну медико-санітарну допомогу та включені до реєстру медичних...

Уряд Москви
ДЕПАРТАМЕНТ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я МІСТА МОСКВИ

МОСКІВСЬКИЙ МІСЬКИЙ ФОНД ОБОВ'ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ

НАКАЗ

Відповідно до статті 21 Федерального закону від 21 листопада 2011 року N 323-ФЗ "Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації", статтею 16 Федерального закону від 29 листопада 2010 року N 326-ФЗ "Про обов'язкове медичне страхування в Російській Федерації", наказом Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку Російської Федерації від 26 квітня 2012 року N 406н "Про затвердження Порядку вибору громадянином медичної організації при наданні йому медичної допомоги в рамках програми державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги" , з метою реалізації права вибору громадянином медичної організації при наданні йому медичної допомоги, забезпечення ведення обліку відомостей про прикріплення громадян, застрахованих за обов'язковим медичним страхуванням (далі - ЗМС), до медичних організацій,

наказуємо:

1. Затвердити та ввести в дію з 1 травня 2015 року Регламент прикріплення та обліку громадян, застрахованих за ЗМС, до медичних організацій державної системи охорони здоров'я міста Москви, які надають первинну медико-санітарну допомогу та включені до Реєстру медичних організацій, які здійснюють діяльність у сфері ЗМС міста Москви, з використанням ЄМІАС (далі - Регламент), згідно з додатком до цього наказу.

2. Керівникам медичних організацій державної системи охорони здоров'я міста Москви, які надають первинну медико-санітарну допомогу та включені до Реєстру медичних організацій, які здійснюють діяльність у сфері ЗМС міста Москви, організувати роботу з реалізації права громадянина на вибір медичної організації для надання йому медичної допомоги в рамках програми державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги та ведення обліку відомостей про прикріплення громадян, застрахованих за ЗМС, до медичних організацій відповідно до вищевказаного Регламенту.

3. Вважати таким, що втратив чинність, наказ Департаменту страхування від 5 жовтня 2012 року N 1067/147 "Про затвердження Порядку прикріплення громадян, застрахованих за ЗМС, до державних установ охорони здоров'я міста Москви, які надають первинну медико-санітарну допомогу".

4. Контроль над виконанням цього наказу покласти першого заступника керівника Департаменту охорони здоров'я міста Москви Н.Н.Потекаева і заступника директора Московського міського фонду обов'язкового медичного страхування - начальника Управління організації ЗМС Г.А.Туринского.

Міністр Уряду Москви,
керівник департаменту
охорони здоров'я міста Москви
А.І.Хріпун

Директор Московського міського фонду
обов'язкового медичного страхування
В.А.Зеленський

Додаток. Регламент прикріплення та обліку громадян, застрахованих за ЗМС, до медичних організацій державної системи охорони здоров'я міста Москви, які надають первинну медико-санітарну допомогу та включені до Реєстру медичних організацій, ..

додаток
до наказу Департаменту охорони здоров'я
міста Москви та Московського міського
фонду обов'язкового медичного
страхування

Регламент прикріплення та обліку громадян, застрахованих за ЗМС, до медичних організацій державної системи охорони здоров'я міста Москви, які надають первинну медико-санітарну допомогу та включені до Реєстру медичних організацій, які здійснюють діяльність у сфері ЗМС міста Москви, з використанням ЄМІАС

1. Загальні положення

1.1. Цей Регламент регулює питання взаємодії учасників ЗМС, у частині порядку прикріплення та обліку громадян, застрахованих за ЗМС на території міста Москви (далі - застраховані особи), до медичних організацій державної системи охорони здоров'я міста Москви, які надають первинну медико-санітарну допомогу та включені до реєстру медичних організацій, які здійснюють діяльність у сфері ЗМС міста Москви, що застосовують спосіб оплати медичної допомоги за подушевим нормативом фінансування на прикріплене населення (далі - медичні організації).

Дія цього Регламенту не поширюється на відносини щодо вибору медичної організації військовослужбовцями та особами, прирівняними з медичного забезпечення до військовослужбовців, громадянами, які проходять альтернативну цивільну службу, громадянами, які підлягають призову на військову службу або направляються на альтернативну цивільну службу, та громадянами, які надходять за контрактом або прирівняну до неї службу, а також затриманими, ув'язненими, які відбувають покарання у вигляді обмеження волі, арешту, позбавлення волі або адміністративного арешту.

1.2. Вибір або заміна медичної організації, що надає первинну медико-санітарну допомогу, здійснюється застрахованою особою, яка досягла повноліття або набула дієздатності в повному обсязі до досягнення повноліття (для дитини до досягнення нею повноліття або до набуття нею дієздатності в повному обсязі до досягнення повноліття її батьками або іншими законними представниками) шляхом звернення до медичної організації, що надає первинну медико-санітарну допомогу, із заявою про вибір медичної організації (далі – заява).

1.3. Для отримання первинної медико-санітарної допомоги застраховані особи мають право здійснити вибір або заміну медичної організації, у тому числі за територіально-дільничним принципом, не частіше ніж один раз на рік (за винятком випадків зміни місця проживання або місця перебування громадянина) з дати реєстрації попередньої заяви про вибір медичної організації у Регіональному сегменті єдиного регістру застрахованих осіб міста Москви (далі – РС ЕРЗЛ).

1.4. Для учасників системи ЗМС міста Москви РС ЕРЗЛ є унікальним джерелом інформації при встановленні (перевірці) страхової приналежності застрахованих осіб та даних про їхнє прикріплення до медичної організації. Медичні організації на підставі поданих заяв реєструють прикріплення застрахованих осіб з використанням функціональних можливостей автоматизованої інформаційної системи міста Москви "Єдина медична інформаційно-аналітична система міста Москви" (далі – ЄМІАС).

1.5. Медична організація здійснює облік прикріплених застрахованих за ЗМС та несе відповідальність перед страховими медичними організаціями та Московським міським фондом обов'язкового медичного страхування (далі – МДФОМС) за недостовірність інформації про прикріплення застрахованих осіб.

2. Взаємини застрахованих осіб та медичних організацій

2.1. Заява про вибір застрахованою особою медичної організації подається від імені застрахованої особи або її представника на ім'я керівника медичної організації за формами, встановленими цим Регламентом (додатки 1, 2).

2.2. Під час подання заяви пред'являються оригінали документів відповідно до пункту 5 наказу Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку Російської Федерації від 26 травня 2012 року N 406н "Про затвердження Порядку вибору громадянином медичної організації при наданні йому медичної допомоги в рамках програми державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги" .

2.3. При здійсненні вибору медичної організації застрахована особа має бути ознайомлена з переліком лікарів-терапевтів, лікарів-терапевтів дільничних, лікарів-педіатрів, лікарів-педіатрів дільничних, лікарів загальної практики (сімейних лікарів), з кількістю громадян, які вибрали зазначених медичних працівників, з порядком надання медичної допомоги вдома за дільничним принципом з урахуванням територіальної доступності та відомостями про території обслуговування (лікарських дільницях) зазначених медичних працівників при наданні ними медичної допомоги вдома, з порядком організації медичної допомоги у невідкладній та плановій формі у разі відсутності в даній медичній організації необхідних ресурсних можливостей (лікарів-фахівців, підрозділів, лікувального чи діагностичного обладнання).

За результатами ознайомлення оформляється "Інформована згода застрахованої особи з умовами надання первинної медико-санітарної допомоги при виборі медичної організації" за формою, встановленою цим Регламентом (додаток 3).

2.4. Медична організація повинна проінформувати застраховану особу про можливість бути прикріпленою лише до однієї медичної організації.

2.5. У день прийому заяви медична організація з використанням функціональних можливостей ЄМІАС здійснює запит до РС ЕРЗЛ для встановлення (перевірки) страхової приналежності застрахованої особи та прикріплення до медичної організації.

2.6. Керівник медичної організації у строки, встановлені пунктами 7-9 наказу Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку Російської Федерації від 26 травня 2012 року N 406н "Про затвердження Порядку вибору громадянином медичної організації при наданні йому медичної допомоги у рамках програми державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги" :

2.6.1. Приймає рішення про прикріплення застрахованої особи до медичної організації або мотивовану відмову в прикріпленні.

2.6.2. За наявності в РС ЕРЗЛ інформації про прикріплення застрахованої особи до іншої медичної організації за заявою, зареєстрованою в РС ЕРЗЛ менше одного року тому (за винятком випадків зміни місця проживання або місця перебування застрахованої особи), відмовляє застрахованій особі у прикріпленні до медичної організації із зазначенням заяві як мотивована причина відмови - "Протягом року з ініціативи громадянина вже змінювалося прикріплення до медичної організації".

2.6.3. Інформує застраховану особу (його представника) за допомогою електронного зв'язку, СМС-оповіщення, інших способів про прикріплення застрахованої особи до медичної організації або про відмову у прикріпленні із зазначенням мотивованої причини відмови. На вимогу застрахованої особи (його представника) на руки видається копія заяви з рішенням керівника медичної організації, засвідчена в установленому порядку.

2.7. Особа, уповноважена медичною організацією, яка прийняла заяву, у день ухвалення керівником медичної організації рішення про прикріплення застрахованої особи:

2.7.1. Реєструє з використанням функціональних можливостей ЄМІАС інформацію про прикріплення застрахованої особи (про відмову у прикріпленні), здійснює сканування та збереження підписаної керівником медичної організації заяви про вибір медичної організації.

2.7.2. У разі, якщо застрахована особа на момент подання заяви мала прикріплення до іншої медичної організації, надсилає за допомогою електронного зв'язку або іншим способом до зазначеної медичної організації повідомлення про прикріплення застрахованої особи до медичної організації, яка прийняла заяву.

2.8. Після отримання повідомлення, зазначеного у пункті 2.7.2 цього Регламенту, медична організація, до якої застрахована особа мала прикріплення на момент подання заяви, протягом трьох робочих днів надсилає копію медичної документації застрахованої особи до медичної організації, яка прийняла заяву. За наявності в ЕМІАС електронної медичної картки застрахованої особи копія медичної документації застрахованої особи не надсилається (у частині відомостей, що містяться в електронній медичній карті).

2.9. У разі, якщо застрахована особа на момент подання заяви мала прикріплення до медичної організації, яка надає первинну медико-санітарну допомогу в рамках програми державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги, яка не входить до державної системи охорони здоров'я міста Москви, медична організація, яка прийняла заяву, здійснює взаємодію із зазначеною медичною організацією у порядку, визначеному у наказі Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку Російської Федерації від 26 травня 2012 року N 406н "Про затвердження Порядку вибору громадянином медичної організації при наданні йому медичної допомоги у рамках програми державних гарантій безоплатного надання громадянам медичної допомоги".

2.10. Застрахованій особі надається можливість самостійного запису на прийом до лікарів за спеціальностями, встановленими наказом Департаменту охорони здоров'я міста Москви від 20 грудня 2012 року N 1470 "Про оптимізацію роботи з ведення запису на прийом до лікаря в електронному вигляді", у тій медичній організації, до якої зазначено застрахована особа має прикріплення.

2.11. В обраній медичній організації застрахована особа прикріплюється до дільниць обслуговування відповідно до встановленого у цій медичній організації розподілу населення за дільницями обслуговування з метою максимального забезпечення доступності первинної медико-санітарної допомоги та дотримання інших прав громадян.

2.12. Застрахована особа в обраній медичній організації має право здійснити вибір або заміну не частіше ніж один раз на рік (за винятком випадків заміни медичної організації) лікаря-терапевта дільничного, лікаря-педіатра дільничного, лікаря загальної практики (сімейного лікаря) з урахуванням згоди лікаря, відповідним вибором чи заміною ділянки обслуговування.

2.13. Застраховані особи, прикріплені до медичних організацій до затвердження цього Регламенту у спосіб "з реєстрації місця проживання на території обслуговування медичної організації", зберігають прикріплення до даних медичних організацій до моменту подання ними заяви про вибір іншої медичної організації.

2.14. Заяви з результатами їх розгляду підлягають обліку та зберіганню у медичній організації протягом усього терміну прикріплення застрахованої особи до цієї медичної організації. У разі прикріплення застрахованої особи до іншої медичної організації заява застрахованої особи, раніше прикріпленої до цієї медичної організації, зберігається у цій медичній організації протягом трьох років з дати отримання повідомлення, зазначеного у пункті 2.7.2 цього Регламенту.

Заяви, що містять мотивовану відмову у прикріпленні, зберігаються у медичній організації протягом трьох років з дати отримання заяви.

Заяви пред'являються медичною організацією страховим медичним організаціям МГФОМС під час проведення контрольних заходів.

3. Взаємини медичних організацій, страхових медичних організацій та МДФОМС

3.1. Медичні організації з використанням функціональних можливостей ЄМІАС, через канали інформаційної взаємодії, за допомогою автоматизованої інформаційної системи обов'язкового медичного страхування міста Москви (далі - АІС ОМС), подають до страхових медичних організацій перелік відомостей про заяви застрахованих осіб, щодо яких прийнято рішення про прикріплення.

3.2. Обмін даними між медичними організаціями та страховими медичними організаціями з використанням функціональних можливостей ЄМІАС та АІС ЗМС здійснюється відповідно до "Порядку інформаційної взаємодії між учасниками обов'язкового медичного страхування в автоматизованій інформаційній системі обов'язкового медичного страхування м. Москви", затвердженим МДФОМС, та "Регламентом ведення АІС ЗМС відомостей про прикріплення застрахованих осіб до медичних організацій м. Москви", затвердженим МДФОМС.

Додаток 1. Заява про вибір медичної організації

Додаток 1

застрахованих за ЗМС, до медичних
організаціям державної системи
охорони здоров'я міста Москви, що надає
первинну медико-санітарну допомогу та
включеним до Реєстру медичних організацій,
здійснюють діяльність у сфері ЗМС


охорони здоров'я міста Москви та Московського
міського фонду обов'язкового медичного
страхування
від 27 квітня 2015 року N 335/142

Додаток 2. Заява про вибір медичної організації

Додаток 2
до Регламенту прикріплення та обліку громадян,
застрахованих за ЗМС, до медичних
організаціям державної системи
охорони здоров'я міста Москви, що надає
первинну медико-санітарну допомогу та
включеним до Реєстру медичних організацій,
здійснюють діяльність у сфері ЗМС
міста Москви, з використанням ЄМІАС,
затвердженому наказом Департаменту
охорони здоров'я міста Москви та Московського
міського фонду обов'язкового медичного
страхування
від 27 квітня 2015 року N 335/142

Додаток 3. Інформована згода з умовами надання первинної медико-санітарної допомоги при виборі медичної організації

Додаток 3
до Регламенту прикріплення та обліку громадян,
застрахованих за ЗМС, до медичних
організаціям державної системи
охорони здоров'я міста Москви, що надає
первинну медико-санітарну допомогу та
включеним до Реєстру медичних організацій,
здійснюють діяльність у сфері ЗМС
міста Москви, з використанням ЄМІАС,
затвердженому наказом Департаменту
охорони здоров'я міста Москви та Московського
міського фонду обов'язкового медичного
страхування
від 27 квітня 2015 року N 335/142

Електронний текст документа
підготовлений АТ "Кодекс" і звірений за:
офіційний сайт Департаменту
охорони здоров'я м. Москви
www.mosgorzdrav.ru (сканер-копія)
станом на 13.10.2015

Про затвердження Регламенту прикріплення та обліку громадян, застрахованих за ЗМС, до медичних організацій державної системи охорони здоров'я міста Москви, які надають первинну медико-санітарну допомогу та включені до Реєстру медичних організацій, які здійснюють діяльність у сфері ЗМС міста Москви, з використанням ЄМІАС