АД – артериальное давление

АПФ – ангиотензинпревращаюший фермент

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких

ИМТ – индекс массы тела

МСЭК – медико-социальная экспертная комиссия

ОПН – острая почечная недостаточность

ОЦК – объём циркулирующей крови

СМС – многослойный материал для одноразовой медицинской одежды (спанбонд-мельтблаун-спанбонд)

ССС – сердечно-сосудистая система

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ЦНС – центральная нервная система

ЧДД – частота дыхательных движений

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография, электрокардиограмма

ПРЕДИСЛОВИЕ

Лечит болезни врач,

но излечивает природа

Гиппократ

Уход за больным представляет собой самостоятельную дисциплину и в широком смысле

охватывает многие аспекты помощи больным. Это и классические приёмы наблюдения за боль-ными (оценка общего состояния, антропометрические исследования, отслеживание параметров

дыхания, кровообращения и т.д.), и хорошо известные инъекции, вливания, промывания, зондиро-вания, и вопросы организации и проведения лечебной и профилактической помощи населению.

Важнейшим аспектом современной медицины вообще, и ухода за больным в частности,

является медицинская этика (медицинская деонтология). Важно подчеркнуть, что в то время как

базисные, основополагающие этические положения не менялись на протяжении веков, например:

«Если после осмотра врача больному не становится легче, это не врач» (В.М. Бехтерев), то другие

представления, как, например, «Окружи больного заботой и разумным утешением, но оставь его в

неведении того, что ему угрожает» (Гиппократ), претерпели существенные изменения вслед за

изменениями в социальном устройстве общества и в связи с научно-техническим прогрессом (кле-точная терапия, генная инженерия, клонирование и т.д.).

Изучение основ реанимации также является важной составляющей медицинского образо-вания любого уровня, тем более что за рубежом все так называемые парамедики владеют приёма-ми реанимации. В настоящем учебном пособии студенты в доступной форме смогут познакомить-ся с важными понятиями терминальных состояний, клинической и биологической смерти и спосо-бами ургентной помощи этой категории больных.

«Уход за больными» в российских медицинских вузах студенты изучают на II курсе, т.е.

ещё до освоения клинических дисциплин. Естественно, при этом возникает проблема запоминания

большого количества новых терминов, понимания происхождения и сущности многих симптомов

различных болезней, по поводу которых им приходится оказывать помощь больным, что на II кур-се довольно непросто. В книге даётся толкование терминов с приведением латинских и греческих

истоков, чтобы их усвоение было более осмысленным и прочным.

Технический прогресс активно реализуется во многих вопросах оказания помощи боль-ным, поэтому наряду с традиционными техническими средствами и приёмами в учебном пособии

даётся информация и по некоторым современным средствам, инструментам и аппаратам, исполь-зуемым при уходе за больными, адекватно тому объёму информации, которым должен владеть

студент II курса медицинского вуза.

Предмет «Уход за больным» имеет очевидную практическую направленность, поэтому в

настоящем учебном пособии детально изложены практические вопросы сестринского дела, пред-ставлена оптимальная последовательность действий при выполнении лечебных и диагностических

процедур. Этим реализуется современный динамический принцип «читай пособие и ухаживай за

сказать, condio sine qua non, т.е. условие, без которого действительно невозможно эффективно бо-роться с болезнью. Знаменательно в этом плане то, что современные крупные международные на-учные медицинские конгрессы начинают свои рабочие заседания именно с сессии Nursing (сест-ринский уход).

Ещё в IV веке до н.э. Демокрит говорил: «Люди вымаливают своё здоровье у богов. Им

неизвестно, что они сами могут влиять на своё здоровье». Освоение правил и приёмов ухода за

больными, рациональное применение физических, психологических и других факторов являются

той важнейшей составляющей излечения от болезней и их профилактики, на которую обращали

внимание ещё в древности. Эти приёмы нужно активнее использовать в лечении больных и сей-час.

Глава 1. Организация работы лечебных учреждений.

ЗНАЧЕНИЕ ОБЩЕГО УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ

Здравоохранение – совокупность государственных и общественных мер социально-экономического медицинского характера, проводимых с целью организации медицинской помо-щи, сохранения и повышения уровня здоровья каждого отдельного человека и населения в целом.

Меры по охране здоровья строятся на принципах профилактики, общедоступности медицинской

помощи, обязательного медицинского страхования, неразрывной связи медицинской науки и

практики здравоохранения, активного участия государства и общественности в деле здоровья на-селения.

Выделяют три основных компонента здравоохранения.

1. Лечебно-профилактическая помощь.

2. Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия страны: вопросы преду-преждения эпидемий инфекционных болезней, санитарный надзор за качеством питьевой воды,

продуктов питания, атмосферного воздуха и др.

3. Укрепление здоровья населения: формирование здорового образа жизни, оздоровление

условий труда и быта людей.

Основные компоненты и принципы отечественного практического

здравоохранения

Основными принципами отечественного практического здравоохранения являются профи-лактика и соблюдение прав человека и граждан в области охраны здоровья.

Первый принцип, приоритетный, – профилактическое направление здравоохранения. Под

профилактикой понимают систему социально-экономических, социально-гигиенических и специ-фических медицинских мероприятий, направленных на предотвращение заболеваемости и про-дление жизни людей. Профилактику осуществляют по следующим направлениям:

Предупреждение заболеваний;

Устранение причин возникновения заболеваний;

Санитарно-гигиенический контроль (соблюдение гигиенических норм, соблюдение сани-тарного законодательства);

Санитарное просвещение, воспитание здорового образа жизни;

Диспансеризация населения;

Сохранение участкового принципа в работе лечебных учреждений;

Осуществление профилактической деятельности службы врачей общей практики.

Профилактика бывает трёх видов: первичная, вторичная и третичная. Первичная профи-лактика – комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, предупреждающих ухудшение

состояния здоровья и заболевания людей, а также направленных на выявление ранних и скрытых

форм заболеваний. Вторичная профилактика связана с комплексом медицинских мероприятий, на-правленных на предупреждение обострений уже выявленных заболеваний. Третичная профилак-тика направлена на предупреждение прогрессирования заболеваний и развития их осложнений.

Второй принцип – соблюдение прав человека и граждан в области охраны здоровья, реали-зующихся по нескольким направлениям:

Права граждан при оказании медико-социальной помощи;

Обязанности и права медицинских и фармацевтических работников;

Ответственность за причинение вреда здоровью;

Доступность медицинской помощи;

Социальная защищённость (система обязательного медицинского страхования - Закон

Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (1994));

Ответственность органов государственной власти и должностных лиц за обеспечение прав

граждан в области охраны здоровья.

В современном мире наблюдают различные сочетания частной медицинской практики, го-сударственного и частного страхования (страховое здравоохранение, или страховая медицина),

бюджетного финансирования здравоохранения (государственное здравоохранение).

Реформа здравоохранения Российской Федерации и введение медицинского страхования

граждан начались в 1993 г. с утверждения «Основ законодательства Российской Федерации об ох-ране здоровья граждан».

В Российской Федерации медицинская помощь в государственных и муниципальных уч-реждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счёт средств соответствующего

бюджета, страховых взносов. В Российской Федерации финансируются федеральные программы

охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, му-ниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укре-плению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитар-но-эпидемиологическому благополучию (Конституция Российской Федерации, ст. 41). Концепция

национальной безопасности Российской Федерации определяет здоровье населения как основу

национальной безопасности страны.

Виды медицинской помощи

В соответствии с квалификационной характеристикой медицинской профессии все виды

медицинской помощи в зависимости от места и условий, где эта помощь оказывается, от особен-ностей организации и квалификации специалиста подразделяются на следующие разновидности.

1. Первая медицинская помощь: самопомощь, взаимопомощь, помощь санинструктора,

помощь специально обученных представителей ряда «социальных» профессий (так называемых

парамедиков) – милиционера (полицейского), пожарного, стюардессы и др.

2. Доврачебная (фельдшерская) помощь: оказывается средним медицинским персоналом.

3. Первая врачебная помощь – простейшие врачебные лечебно-профилактические и сани-тарно-гигиенические мероприятия.

4. Квалифицированная медицинская помощь – сложные врачебные манипуляции терапев-тического или хирургического профиля, осуществляемые врачом-специалистом: терапевтом, хи-рургом, педиатром и др.

5. Специализированная медицинская помощь – помощь «узких» специалистов (кардиоло-га, аритмолога, пульмонолога, эндокринолога и др.) в специально предназначенных для этих це-лей лечебных учреждениях.

Типы лечебных учреждений

Структура учреждений здравоохранения в Российской Федерации предусматривает не-сколько основных направлений, среди которых ведущее место занимает лечебно-профилактическая сеть (табл. 1-1).

Таблица 1-1. Структура учреждений здравоохранения Российской Федерации

Направление Типы учрежде-ний

Виды учреждений

Лечебно-профилактическое

Амбулаторно-поликлинические

Амбулатории, поликлиники (городские, центральные, районные), медсан-части и здравпункты, фельдшерско-акушерские пункты, поликлинические

отделения районных, областных и республиканских больниц, диспансеров;

дневные стационары, косм его логические лечебницы, ведомственные по-ликлиники (на водном транспорте, железнодорожном транспорте и т.п.),

стоматологические поликлиники, консультативно-диагностические центры

учебных и научно-исследовательских медицинских институтов, детские

реабилитационные центры, центры реабилитации женщин с патологией

беременности, кабинеты медико-социальной реабилитации, медико-генетические консультации

Стационарные Больницы (участковые, краевые, районные, городские, областные, респуб-ликанские), детские больницы, медсанчасти, ведомственные больницы (на

водном транспорте, железнодорожном транспорте и т.п.), стационарные

отделения диспансеров, госпитали, клиники учебных и научно-исследовательских медицинских институтов, специализированные больни-цы, частные лечебницы

Диспансерные Онкологические, кардиологические, кожно-венерологические, противоту-беркулезные, психоневрологические, наркологические, врачебно-физкультурные и др.

Учреждения

охраны материн-ства и детства

Женские консультации, родильные дома, родильные и гинекологические

отделения больниц, дома ребенка, ясли, молочные кухни

Учреждения ско-рой и неотлож-ной медицинской

Станции, больницы и отделения скорой и неотложной медицинской помо-щи; отделения переливания крови

Санаторно-курортные

Санатории, детские санатории, санатории-профилактории, грязелечебницы,

курортные поликлиники

Санитарно-профилактическое

Санитарно-эпидемиологиче-скне

Центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора, де-зинфекционные станции, противочумные станции, изоляционно-пропускные пункты на железнодорожном транспорте

Санитарное про-свещение

Центральный научно-исследовательский институт медицинских проблем

пропаганды здорового образа жизни, центры медицинской профилактики,

дома санитарного просвещения, общества Красного Креста и Красного

Полумесяца, общество «Знание»

Судебно-медицинское Бюро судебно-медицинской экспертизы

Фармацевтическое и

медицинской техники

Аптечные Аптеки, аптечные базы, аптечные киоски, аптечные магазины и склады;

контрольно-аналитические лаборатории

Медицинской

Магазины, базы и склады медицинской техники и оптики

Лечебные учреждения обеспечивают населению медицинскую помощь по месту жительст-ва (территориальные лечебные учреждения) и месту работы (лечебные учреждения организаций и

предприятий).

Медицинская помощь может осуществляться на различных этапах:

Амбулаторная (внебольничная) помощь – поликлиники, поликлинические отделения

больниц и диспансеров, амбулатории, медсанчасти и здравпункты, станции скорой медицинской

помощи, женские консультации;

Стационарная медицинская помощь (её оказывают больным, которым необходимы систе-матическое наблюдение, сложные методы обследования и лечения) – больницы, госпитали, сана-тории и др.

Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь

Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь (лат. ambulatorius – подвижной, хо-дячий; греч. polis – город, klinike – искусство врачевания, уход за лежачими больными) осуществ-ляется вне больничных условий.

В настоящее время около 80% больных обеспечиваются медицинской помощью в амбула-торно-поликлинических учреждениях. Амбулаторно-поликлиническое звено (так называемая зона

первого контакта) предусматривает обследование и лечение пациентов на приёме в поликлинике и

при необходимости в домашних условиях, а также диспансеризацию (наблюдение за здоровьем)

населения. Принцип работы амбулаторно-поликлинического звена – территориально-участковый

(основной структурный элемент амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения – терри-ториальный терапевтический участок), что подразумевает постоянное закрепление за участковым

врачом-терапевтом и медсестрой (медбратом) определённого количества жителей соответствую-щего участка.

Целями и задачами амбулаторно-поликлинического звена являются следующие:

Квалифицированная медицинская помощь в поликлинике и на дому.

Диспансеризация.

Профилактические мероприятия (снижение заболеваемости, инвалидности и смертности).

Экспертиза временной нетрудоспособности.

Санитарно-гигиеническое воспитание населения.

Пропаганда здорового образа жизни.

Выделяют несколько основных типов амбулаторно-поликлинических учреждений.

Поликлиника (греч. polis – город, klinike – искусство врачевания) – городское многопро-фильное или специализированное лечебно-профилактическое учреждение, в котором оказывают

медицинскую помощь, в том числе специализированную, приходящим больным, а также больным

на дому, осуществляют комплекс лечебно-профилактических мероприятий по лечению и профи-

лактике заболеваний. Поликлиника – самостоятельное лечебно-профилактическое учреждение

городского типа, также она может входить в состав медсанчасти или объединённой больницы. В

поликлинике проводят приём больных врачи всех специальностей. Имеются лабораторные, диаг-ностические и лечебные кабинеты. Больные, которые не могут прийти в поликлинику, вызывают

врача и дома получают квалифицированную помощь, а в случае необходимости их госпитализи-руют. Поликлиника выполняет работу по выявлению больных, оказанию медицинской помощи,

изучению заболеваемости, проведению профилактических осмотров. В поликлиниках имеются

также кабинеты доврачебного приёма, где медицинская сестра измеряет больным температуру те-ла и артериальное давление (АД).

Амбулатория (лат. ambulatorius – подвижной, ходячий) – лечебно-профилактическое уч-реждение, предназначенное для оказания внебольничной медицинской помощи населению не-большого посёлка городского типа, небольшого промышленного предприятия или сельского уча-стка. В сельской местности амбулаторную помощь могут оказывать фельдшерско-акушерские

пункты, которые выступают основной структурной единицей сельского здравоохранения. Участ-ковый принцип работы позволяет активно выявлять больных, оказывать им квалифицированную

медицинскую помощь, изучать заболеваемость, проводить профилактическую и санитарно-просветительную работу.

Амбулатория отличается от поликлиники определённой ограниченностью оказываемой

медицинской помощи и небольшой численностью персонала (а также количеством обслуживае-мых пациентов). Как правило, амбулатория находится в сельской местности и обеспечивает об-служивание населения необходимым минимальным числом специалистов (не более пяти) – тера-певтом, хирургом, акушером-гинекологом и педиатром.

Медсанчасти оказывают медицинскую помощь на крупных промышленных предприяти-ях. В их состав могут входить стационар, поликлиника, здравпункт и профилакторий.

Здравпункт – подразделение медсанчасти или поликлиники, организуемое на промыш-ленных предприятиях, стройках, в высших и средних учебных заведениях, училищах. Наряду с

оказанием первой медицинской помощи при травмах, внезапных заболеваниях и отравлениях

здравпункт осуществляет плановые санитарно-гигиенические и лечебно-профилактические меро-приятия для предупреждения и снижения заболеваемости. Врачебный здравпункт возглавляет

врач, фельдшерский здравпункт – фельдшер или медицинская сестра.

Женская консультация – лечебно-профилактическое учреждение, в котором осуществ-ляют лечение и профилактику гинекологических заболеваний, а также наблюдение за беременны-ми. Средний медицинский работник – акушерка – оказывает помощь врачу при приёме, ведёт па-тронаж беременных, обучает их уходу за новорождёнными и личной гигиене. Акушерка выполня-ет назначения врача и проводит санитарно-просветительную работу.

Станции скорой медицинской помощи обеспечивают население медицинской помощью

в неотложных ситуациях, работая круглосуточно. Бригаду может возглавлять фельдшер, который

самостоятельно выезжает на вызовы, оказывает первую помощь и госпитализирует больных. Спе-циализированную медицинскую помощь, требующую более высокой квалификации, оказывает

бригада, возглавляемая врачом, а фельдшер помогает ему в оказании помощи и транспортировке

больных. Многие станции скорой медицинской помощи имеют автомашины с современной аппа-ратурой, что позволяет оказывать экстренную высококвалифицированную и специализированную

помощь и проводить реанимационные мероприятия на дому и по пути в стационар.

Историческая справка

1089 г. - Киевская Русь: больницы при церквях стали осуществлять безвозмездное врачевание.

1581 г. - Иван Грозный учредил Царёву (Придворную) аптеку.

1620 г. – организованы первые «светские» амбулатории.

1738 г. - при главной аптеке Санкт-Петербурга создана первая в Европе бесплатная амбулатория для бед-ных.

1804 г. – дисциплина «Поликлиническое дело» введена в программу преподавания на медицинских факуль-тетах университетов.

1880-е гг. – земская реформа расширила медицинскую помощь населению участковым обслуживанием,

разъездной врачебной и фельдшерской помощью.

1920-е гг. - создание на промышленных предприятиях пунктов медицинской помощи, амбулаторий, стацио-наров.

1950-е гг. - диспансеризация сельского населения.

1961-1983 гг. - всеобщая диспансеризация населения.

Дополнительно следует указать, что современное отечественное здравоохранение уделяет

большое внимание службе семейного врача (врача общей практики) как перспективному звену в

оказании первичной медико-санитарной помощи. Приказом Министерства здравоохранения Рос-сийской Федерации №237 (от 26 августа 1992 г.) предусмотрено создание специальных врачебных

офисов (помещений) семейной медицины, оборудованных современной диагностической аппара-турой, и регламентирован штат сотрудников такого офиса семейной медицины (семейный врач и

три средних медицинских работника, в том числе лаборант и фельдшер). Фактически врач общей

практики выступает правопреемником участкового терапевта.

Стационарная медицинская помощь

Если состояние пациента требует систематического наблюдения, применения сложных ди-агностических и лечебных процедур, специализированной медицинской помощи, его направляют

в лечебное учреждение стационарного типа.

Стационар (лат. stationarius – стоящий, неподвижный) – структурное подразделение ле-чебно-профилактического учреждения (больницы, медсанчасти, диспансера), предназначенное для

обследования и лечения больных в условиях круглосуточного (за исключением дневного стацио-нара) их пребывания в данном учреждении под наблюдением медицинского персонала.

Историческая справка

Со времён крещения Руси - организация больниц при монастырях.

XVI век - разработано законодательство о больницах, организована первая гражданская больница в Моск-ве (1632), формируются военные госпитали.

XVIII век - Петр I издал указ о строительстве больниц; построен крупнейший в России стационар.

1880-е гг. - земская реформа впервые в мире внедрила больничное обслуживание населения, дала нача-ло развитию промышленной (фабрично-заводской) медицины.

В настоящее время целями и задачами стационарного звена выступают следующие:

Диагностика и лечение заболеваний.

Неотложная помощь.

Реабилитация больных.

Профилактика заболеваний.

Научно-исследовательская деятельность.

Учебная деятельность (подготовка медицинского персонала). Существует несколько

видов стационарных учреждений.

Дневной стационар – промежуточное звено между амбулаторно-поликлинической и ста-ционарной медицинской помощью. Это стационарозамещающая форма организации медицинской

помощи населению, структурное подразделение амбулаторно-поликлинического или больничного

учреждения, предназначенное для проведения пациентам, не требующим круглосуточного меди-цинского наблюдения, лечебных, реабилитационных, диагностических и профилактических меро-приятий в дневное время.

Историческая справка

1930 г. - впервые в России открыт дневной стационар в Московской психоневрологической больнице им. П.Б.

Ганнушкина. Позже созданы психоневрологические и противотуберкулёзные дневные стационары при соот-ветствующих диспансерах.

Диспансер (лат. dispense– распределять) – особое специализированное лечебно-профилактическое учреждение, работающее по диспансерному методу. Диспансер предназначен

для активного раннего выявления и учёта больных с определёнными группами болезней, система-тического динамического наблюдения за ними, оказания специализированной лечебной помощи,

разработки рекомендаций по оздоровлению труда и быта этих больных, а также для изучения за-болеваемости и её причин, разработки и осуществления мероприятий по предупреждению болез-ней, проведения санитарно-просветительной работы. Таким образом, диспансер – самостоятельное

специализированное лечебно-профилактическое учреждение, предназначенное для оказания ле-чебно-профилактической помощи определённому контингенту больных. В настоящее время в си-стеме отечественного здравоохранения предусмотрены следующие виды диспансеров: кардиоло-гический, противотуберкулёзный, онкологический, кожно-венерологический, психоневрологиче-ский, наркологический, противозобный, эндокринологический, врачебно-физкультурный.

Целями и задачами диспансера выступают следующие.

Активное раннее выявление больных соответствующего профиля.

Наблюдение за выявленными больными (патронаж).

Специализированная врачебная помощь.

Реабилитация больных.

Профилактика заболевания.

Изучение заболеваемости и условий развития и распространения заболевания.

Санитарно-просветительная работа.

Больница – лечебно-профилактическое учреждение, обеспечивающее высококвалифици-рованное обслуживание населения на основе достижений медицинской науки и техники в стацио-нарных условиях.

Историческая справка

На Руси богадельни, призванные оказывать благотворительную лечебную помощь, открывались при мона-стырях, там же создавались «больничные палаты» - больницей стали называть место, где боль укладывает

человека ниц.

Городская больница может быть:

Многопрофильной – для лечения больных с различными заболеваниями;

Специализированной – для лечения определённой категории больных (туберкулёзных,

инфекционных, психических и др.).

Областная или республиканская больница обеспечивает сельских жителей высококвали-фицированной специализированной, консультативной, поликлинической и стационарной меди-цинской помощью.

Клиника – больничное учреждение, где не только осуществляется стационарное лечение

больных, но и проводится научно-исследовательская работа, происходит обучение студентов, вра-чей, среднего медицинского персонала.

Госпиталь – больница для лечения военнослужащих и инвалидов войны.

Санаторий (лат. sanatum – лечить, исцелять) – стационарное учреждение, где проводят

долечивание больных. Обычно санаторий располагается в местности (курорте) с благоприятным

климатом, а также там, где есть минеральные воды и лечебные грязи.

В настоящее время созданы также специализированные консультативно-диагностические центры на базе крупных многопрофильных больниц, клиник, медицинских ака-демий, медицинских университетов и научно-исследовательских институтов, в которых прово-дятся высококвалифицированное амбулаторное

обследование и стационарное лечение больных.

Общие сведения об уходе за больными в

системе лечения терапевтических

Уход за больными в медицинском контексте –

система лечебных, профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий по облегчению состояния

больного, правильному своевременному выполнению

лечебных назначений, подготовке и проведению ряда

диагностических процедур, грамотному наблюдению за

больным и мониторингу его состояния, оказанию первой

доврачебной помощи и оформлению соответствующей

медицинской документации.

Термин «уход за больным» сопоставим с

зарубежным определением вышеперечисленных меро-приятий «сестринское дело» – «...содержание

сестринского дела состоит в уходе за человеком» [Все-мирная организация здравоохранения (ВОЗ), 1987]. До

настоящего времени нет единой дефиниции сестринского

дела. Классическим считается определение, которое ещё в

1961 г. дала американская медицинская сестра, пре-подаватель и выдающийся просветитель Вирджиния Хендерсон: «Сестринское дело – оказание

помощи человеку, больному или здоровому, в осуществлении тех действий, имеющих отношение к

его здоровью, выздоровлению или спокойной смерти, какие он предпринял бы сам, обладая необхо-димыми силами, знаниями и волей». В 1987 г. на совещании национальных представителей Меж-дународного совета сестёр было сформулировано следующее определение: «Сестринское дело

является составной частью системы здравоохранения и включает в себя деятельность по укреп-лению здоровья, профилактике заболеваний, предоставлению психосоциальной помощи и ухода

лицам, имеющим физические и психические заболевания, а также нетрудоспособным всех воз-растных групп. Такая помощь оказывается медицинскими сестрами, как в лечебных, так и в лю-бых других учреждениях, а также на дому, везде, где в ней есть потребность» (Новая Зеландия,

1987). В 1993 г. на I Всероссийской научно-практической конференции по теории сестринского

Флоренс Найтингейл

дела было принято следующее определение сестринского дела в России: «Сестринское дело как

часть системы здравоохранения является наукой и искусством, направленными на решение суще-ствующих и потенциальных проблем со здоровьем в меняющихся условиях окружающей среды».

Сестринское дело имеет многовековую историю. В средние века помощь и покровительст-во нуждающимся оказывали духовные рыцарские ордены – орден Святого Лазаря (покровительст-вовал прокажённым), орден Святого Иоанна (попечительствовал больным в Иерусалиме) в XI ве-ке. Основными заботами таких организаций были не только помощь больным, но и борьба с эпи-демиями. В XIV веке появились религиозные объединения женщин, ухаживающих за больными, в

XVII веке – объединения «Общества милосердия», тогда же появился термин «сестры милосер-дия». В России впервые женщины стали ухаживать за больными и ранеными при Петре I. Позднее

при императоре Павле I были созданы вдовьи дома, обитательницы которых, «сердобольные вдо-вы», безвозмездно оказывали помощь по уходу за больными в бесплатных больницах для бедных.

Первая российская община сестёр милосердия была открыта в 1844 г. по инициативе дочери Ни-колая I великой княгини Александры Николаевны в Санкт-Петербурге. В 1854 г. во время Крым-ской войны (1853– 1856) под руководством великой княгини Елены Павловны, взявшей на себя

организацию помощи раненым на поле битвы, была создана Крестовоздвиженская община сестёр

милосердия. Выдающийся русский хирург Н.И. Пирогов (1810-1881) разработал устав общины и

специальные инструкции для сестёр, разделённых на группы (перевязочные, дежурные, аптекарки

и сестры-хозяйки), ввёл принципы сортировки раненых и больных для улучшения оказания им

медицинской помощи. Именно поэтому Н.И. Пирогов по праву считается первым организатором

сестринской службы в России. В эту общину, ставшую прообразом Российского Красного Креста,

вошли представительницы всех российских сословий («...вдова подпоручика Мария Аксёнова и

дочь сенатора Екатерина Бакунина, баронесса Будберг и вдова портного Александра Степано-ва...»). Великая княгиня предложила организовать женскую помощь раненым на поле боя и сооб-щила Н.И. Пирогову при встрече: «Его Величество Государь даёт Вам, Николай Иванович, своё

Высочайшее позволение отправиться в Крым. Я взяла на

себя ответственность разрешить Вашу просьбу, Вы мо-жете отбыть в Севастополь немедленно». Всё было ор-ганизовано на личные средства княгини: 170 тысяч

франков золотом она истратила на обучение медсестёр,

снаряжение, транспорт, медикаменты и перевязочные

средства. Анри Жан Дюнан (8 мая 1828 года – дату рож-дения Анри Дюнана – отмечают как Всемирный день

Красного Креста), общественный деятель и писатель,

инициатор создания международного общества Красно-го Креста, в 1896 г. написал Российскому обществу

Красного Креста: «...Существованию Красного Креста

мы сегодня обязаны благородному примеру оказания

помощи раненым воинам во время Крымской войны,

делу, вдохновительницей которого была <великая кня-гиня> Елена Павловна».

Понятие «сестринское дело» предложила в 1859

г. легендарная Флоренс Найтингейл; в 1865 г. этот тер-мин был принят Международным комитетом Красного

Креста. Флоренс Найтингейл, дочь богатого английско-го помещика, считают основоположницей института сестёр милосердия в Западной Европе. В но-ябре 1854 г. она выехала к театру военных действий (Крымская война) во главе отряда из 38 доб-ровольных сестёр милосердия, организовала военный госпиталь, ввела в практику твёрдый поря-док в госпиталях и целесообразное питание раненых, организовала обучение сестёр милосердия и

сама помогала врачам при операциях. Возвратившись после войны в Англию, Ф. Найтингейл

представила королеве Виктории разработанный план реформы больничного дела и основала в

Лондоне первую светскую школу сестёр милосердия. В 1912 г. Международным комитетом Крас-ного Креста была учреждена медаль имени Флоренс Найтингейл, на оборотной стороне которой

помещена надпись: «Pro Vera Misericordia et cara Humanitate Perennis ducor universalis» («За ис-тинное милосердие и заботу о людях, вызывающие восхищение всего человечества»).

В настоящее время обучение медицинских сестёр в России осуществляют в медицинских

училищах и колледжах. От подготовки среднего медицинского персонала во многом зависит каче-

ство медицинской помощи населению. В значительной мере это относится и к студентам меди-цинских университетов. Недостаточная подготовка к занятиям и в результате этого плохое знание

различных разделов общего ухода могут привести к ошибкам в последующей врачебной работе.

Значение ухода за больным трудно переоценить. Точное выполнение предписаний врача,

проведение всех мероприятий, способствующих сохранению и восстановлению сил больного, об-легчению его страданий, тщательное наблюдение за функциями всех органов, предупреждение

возможных осложнений, чуткое отношение к больному – всё это входит в понятие ухода за боль-ным. И если врач лечит, то медицинская сестра выхаживает.

Чёткое выполнение предписаний врача, строгое соблюдение диетического, питьевого и ги-гиенического режимов, создание благоприятных физических и психологических условий способ-ны восстановить здоровье даже казалось бы у безнадёжно больных людей, и, наоборот, плохой

уход, небрежное отношение медицинской сестры к своим обязанностям могут не только задержать

выздоровление больного, но и усугубить тяжесть его состояния.

В повседневной жизни под уходом за больным понимают оказание ему помощи в удовле-творении различных потребностей: в еде, питье, туалете, движении, физиологических отправлени-ях и др. Уход также подразумевает создание для больного оптимальных условий пребывания в

лечебном учреждении или дома: тишину и покой, удобную постель, чистое бельё, свежий воздух и

т.д. В таком объёме уход осуществляется, как правило, младшим медицинском персоналом и род-ственниками больного. Ф. Найтингейл писала: «Если путём правильного ухода устранить все ос-ложняющие болезнь условия, то болезнь примет своё естественное течение, а всё побочное, искус-ственное, вызванное ошибками, легкомыслием или невежеством окружающих, будет устранено».

В медицине понятие «уход за больным» трактуется более широко. Здесь он выделяется в

самостоятельную дисциплину и представляет собой целую систему мер, включающих правильное

и своевременное выполнение различных лечебных назначений, проведение диагностических ме-роприятий, подготовку больного к определённым исследованиям, наблюдение за состоянием

больного, оказание первой доврачебной помощи, ведение необходимой медицинской документа-ции.

Уход за больным влияет на эффективность лечения и является его неотъемлемой частью.

Качество ухода за больным находится в неразрывной связи с результатами лечения заболевания,

его прогнозом. Так, при успешном ведении больного с инфарктом миокарда можно «потерять»

пациента из-за недобросовестного выполнения необходимых мероприятий по уходу: например,

отсутствие постоянного наблюдения может привести к нарушению пациентом строгого постель-ного режима в первые дни инфаркта миокарда и развитию, в частности, таких осложнений, как

фатальные нарушения ритма сердца и прогрессирование сердечной недостаточности. Ещё один

пример: неадекватный контроль за чистотой постельного белья и состоянием кожных покровов в

условиях гиподинамии может привести к образованию пролежней. Именно поэтому уход за боль-ным – обязательная составная часть лечения, влияющая на течение заболевания и выздоровление

пациента.

Существует два основных направления по осуществлению ухода за больными – общий

уход и специальный уход.

Общий уход – осуществление общих мероприятий по уходу независимо от характера

заболевания (общий осмотр, измерение температуры тела, смена белья и пр.).

Специальный уход – осуществление специфических мероприятий по уходу в зависимо-сти от диагноза заболевания (например, подготовка больного к холецистографии, катетеризация

мочевого пузыря).

Обязанности медицинской сестры и младшего медицинского персонала

Уход за больными осуществляет средний и младший медицинский персонал.

Средний медицинский персонал

Медицинская сестра – специалист со средним медицинским образованием (оканчивает ме-дицинский колледж). Медицинскую сестру относят к среднему медицинскому персоналу, она вы-ступает помощником врача в лечебно-профилактических учреждениях, выполняет врачебные на-значения и осуществляет сестринский процесс. По определению ВОЗ, суть сестринского процесса

заключается именно в осуществлении ухода за больными.

Обязанности медицинской сестры зависят от типа и профиля лечебного учреждения, где

она работает, её должности и характера выполняемой работы. Существуют следующие должности

медсестёр.

Главная медицинская сестра. В настоящее время это специалист с высшим медицин-ским образованием, оканчивающий факультет высшего сестринского образования медицинского

университета. Она занимается вопросами рациональной организации труда, повышением квали-фикации среднего и младшего медицинского персонала больницы и осуществляет контроль за его

Старшая медицинская сестра оказывает помощь заведующему отделением больницы

(поликлиники) в административно-хозяйственных вопросах, организует и контролирует работу

палатных медицинских сестёр и младшего медицинского персонала.

Палатная медицинская сестра выполняет врачебные назначения больным в закреп-лённых за ней палатах, наблюдает за состоянием пациентов, осуществляет уход за ними и органи-зует их питание.

Процедурная медицинская сестра выполняет врачебные назначения (внутривенные

инъекции и вливания), помогает при проведении манипуляций, которые имеет право выполнять

только врач, проводит взятие крови из вены для биохимических исследований.

Операционная медицинская сестра помогает хирургу при хирургических вмешатель-ствах, подготавливает к операции хирургический инструментарий, шовный и перевязочный мате-риал, бельё.

Участковая медицинская сестра помогает участковому врачу на приёме больных,

проживающих на закреплённом за ним участке, выполняет по назначению врача лечебные проце-дуры на дому и участвует в проведении профилактических мероприятий.

Медицинские сестры, работающие на приёме больных с врачами узких специаль-ностей (окулистом, оториноларингологом, невропатологом и др.).

Диетическая медицинская сестра (диетсестра) под руководством врача-диетолога от-вечает за организацию и качество лечебного питания, составляет меню, контролирует кулинарную

обработку и раздачу пищи, а также санитарное состояние кухни и столовой для больных.

Несмотря на определённое разделение функций медицинских сестёр, существует круг обя-занностей, принятый для среднего медицинского звена в целом.

1. Выполнение врачебных назначений: инъекции, раздача лекарств, постановка горчични-ков, клизм и пр.

2. Осуществление сестринского процесса, в том числе:

Сестринский осмотр – первичный осмотр больного, измерение температуры тела, подсчёт часто-ты дыхательных движений (ЧДЦ) и пульса, измерение АД, контроль суточного диуреза и пр.;

Правильный сбор материала для анализов (крови, мокроты, мочи и

Обеспечение ухода за больными – уход за кожными покровами, глазами, ушами, полостью рта;

контроль за сменой постельного и нательного белья; организация правильного и своевременного

питания больных.

3. Оказание первой доврачебной помощи.

4. Обеспечение транспортировки больных.

5. Приём поступивших больных и организация выписки больных.

6. Осуществление контроля за санитарным состоянием отделений.

7. Осуществление контроля за соблюдением больными правил внутреннего распорядка

лечебных учреждений и выполнением ими правил личной гигиены.

8. Ведение медицинской документации.

Младший медицинский персонал

К младшему медицинскому персоналу относят младших медицинских сестёр, сестёр-хозяек и санитарок.

Младшая медицинская сестра (сестра по уходу за больными) помогает палатной ме-дицинской сестре в уходе за больными, про-1 водит смену белья, обеспечивает содержание в чис-тоте и опрятности самих больных и больничных помещений, участвует в транспортировке боль-ных, следит за соблюдением пациентами больничного режима.

Сестра-хозяйка занимается хозяйственными вопросами, получает и выдаёт бельё, мою-щие средства и уборочный инвентарь и непосредственно контролирует работу санитарок.

Санитарки: круг их обязанностей определяется их категорией (санитарка отделения, са-нитарка-буфетчица, санитарка-уборщица и пр.).

Общие обязанности младшего медицинского персонала следующие.

1. Регулярная влажная уборка помещений: палат, коридоров, мест общего пользования и

2. Оказание помощи медицинской сестре в осуществлении ухода за больными: смена бе-лья, кормление тяжелобольных, гигиеническое обеспечение физиологических отправлений тяже-лобольных – подача, уборка и мытьё суден и мочеприёмников и пр.

3. Санитарно-гигиеническая обработка больных.

4. Сопровождение больных на диагностические и лечебные процедуры.

5. Транспортировка больных.

Основы медицинской этики (деонтологии)

Медицинская этика (лат. ethica, от греч. ethice – изучение нравственности, морали), или

медицинская деонтология (греч. deon – долг; термин «деонтология» широко использовался в оте-чественной литературе последних лет), – совокупность этических норм и принципов поведения

медицинских работников при выполнении ими своих профессиональных обязанностей.

По современным представлениям, медицинская этика включает

в себя следующие аспекты:

Научный – раздел медицинской науки, изучающий этические и нравственные аспекты

деятельности медицинских работников;

Практический – область медицинской практики, задачами которой являются формирова-ние и применение этических норм и правил в профессиональной медицинской деятельности.

Историческая справка

Древние источники медицинской этики и деонтологии: «Законы Хаммурапи» (законы Древнего Вавилона,

XVIII век до н.э.), «О враче», «Клятва» и «Закон» Гиппократа (V-IV века до н.э.), индийская «Книга жизни»-«Аюрведа» (V–IV века до н.э.). Термин «этика» как «представление о человеческой морали и нравственно-сти» предложил Аристотель (384-322 гг. до н.э.).

Средние века: «Канон врачебной науки» и «Этика» Ибн Сины (Авиценны, X-XI века), Салернская медицин-ская школа (1213).

Иеремия Бентам (английский философ, правовед, священник; 1748–1832) ввёл понятие деонтологии как

«...учения о должном поведении человека для достижения своей цели» (XVIII век).

Российская медицина: «Слово о благочестии и нравственных качествах Гиппократова врача» и «Слово о

способе учить и учиться медицине практической» Матвея Яковлевича Мудрова (1776-1831), «Письма из Гей-дельберга» и «Дневник старого врача» Николая Ивановича Пирогова (1810-1881).

Нюрнбергский процесс 1947 г.: приговор нацистам-медикам – «Нюрнбергский кодекс» – постулирует не только

юридические, но и морально-нравственные положения медицинских экспериментов.

1947 г. – создана Всемирная медицинская ассоциация. Её основополагающие акции – «Женевская декларация»

– присяга врача (1948), Международный кодекс медицинской этики (1949), «Хельсинкская декларация прав челове-ка» (1964), «Хельсинко-Токийская декларация» (1975), «Международная декларация о правах человека» (1983).

Медицинская этика изучает и определяет решение различных проблем межличностных

взаимоотношений по трём основным направлениям:

Медицинский работник – больной,

Медицинский работник – родственники больного,

Медицинский работник – медицинский работник.

Любому работнику медицинской сферы должны быть присущи такие качества, как сострадание,

доброта, чуткость и отзывчивость, заботливость и внимательное отношение к больному. Ещё Ибн

Сина требовал особого подхода к больному: «Тебе должно знать, что каждый отдельный человек

обладает особой натурой, присущей ему лично. Редко бывает или совсем невозможно, чтобы кто-нибудь имел одинаковую с ним натуру». Большое значение имеет слово, что подразумевает не

только культуру речи, но и чувство такта, умение поднять больному настроение, не ранить его не-осторожным высказыванием.

Особое значение в медицинской профессии приобретают такие общечеловеческие нормы

общения, как умение уважать и внимательно выслушать собеседника, продемонстрировать заин-тересованность в содержании беседы и мнении больного, правильное и доступное построение ре-чи. Немаловажен и внешний опрятный вид медицинского персонала: чистые халат и шапочка, ак-куратная сменная обувь, ухоженные руки с коротко остриженными ногтями. Ещё в древнеиндий-ской медицине врач говорил своим ученикам-последователям: «Ты теперь оставь свои страсти,

гнев, корыстолюбие, безумство, тщеславие, гордость, зависть, грубость, шутовство, фальшивость,

леность и всякое порочное поведение. Отныне ты будешь носить твои волосы и твои ногти корот-ко остриженными, одеваться в красную одежду, вести чистую жизнь». Необходимо всегда по-мнить, что медику недопустимо без меры использовать парфюмерные и косметические средства.

Сильные и резкие запахи могут вызвать нежелательные реакции: от нервного раздражения больно-го и различных проявлений у него аллергии до острого приступа бронхиальной астмы.

PRIMUM NON NOCERE (лат.) - ПРЕЖДЕ ВСЕГО НЕ НАВРЕДИ – это высказывание явля-ется главным этическим принципом в медицине.

Моральная ответственность медицинского работника подразумевает соблюдение им всех

принципов медицинской этики. Неправильные диагностика, лечение, поведение врача, представи-телей среднего и младшего медицинского персонала могут привести к физическим и нравствен-ным страданиям пациентов. Недопустимы такие действия медицинского работника, как разглаше-ние врачебной тайны, отказ в медицинской помощи, нарушение неприкосновенности частной

жизни и пр.

Уход за больным предполагает, помимо всего прочего, также соблюдение определённых

правил общения с ним. Важно уделять пациенту максимум внимания, успокаивать его, разъяснять

необходимость соблюдения режима, регулярного приёма лекарств, убеждать в возможности вы-здоровления или улучшения состояния. Нужно соблюдать большую осторожность при разговоре с

больными, особенно страдающими онкологическими заболеваниями, которым не принято сооб-щать истинный диагноз. И в настоящее время остаётся значимым высказывание великого врача

древности, отца медицины Гиппократа: «Окружи больного любовью и разумным утешением, но,

главное, оставь его в неведении того, что ему угрожает». В некоторых странах больного всё же

информируют о серьёзности заболевания, в том числе и о возможном летальном исходе (лат. le-talis - смертельный), исходя из социально-экономических соображений. Так, в США пациент даже

вправе возбудить судебное дело против врача, скрывшего от него диагноз раковой опухоли.

Ятрогенные заболевания

Нарушение деонтологических принципов общения с больным может привести к развитию

у него так называемых ятрогенных заболеваний (греч. -iatros – врач, -gепеs – порождаемый, воз-никающий). Ятрогенным заболеванием (ятрогенией) называют патологическое состояние пациен-та, обусловленное неосторожными высказываниями или поступками врача или другого медицин-ского работника, которые создают у человека представление о наличии у него какого-либо заболе-вания или об особой тяжести имеющейся у него болезни. Неадекватные, ранящие и вредящие па-циенту словесные контакты могут привести к различным психогенным ятрогениям.

Однако ещё более 300 лет назад «английский Гиппократ» Томас Сиденхем (1624–1689)

подчёркивал опасность для пациента не только действий медицинского работника, травмирующих

психику больного, но и других возможных факторов – нежелательных последствий медицинских

манипуляций. Поэтому в настоящее время к ятрогенным относят любые заболевания, возникнове-ние которых связано с теми или иными действиями медицинских работников. Так, кроме описан-ной выше психогенной ятрогении (ятропсихогении), выделяют:

Ятрофармакогении: следствие медикаментозного воздействия на больного – например,

побочные действия препаратов;

Манипуляционные ятрогении: неблагоприятное воздействие на больного в процессе его

обследования – например, осложнения при проведении коронароангиографии;

Комбинированные ятрогении: следствие воздействия нескольких факторов;

Так называемые немые ятрогении – следствие бездействия медицинского работника.

Врачебная тайна

К деонтологическим вопросам ухода за больными можно отнести и необходимость со-хранения врачебной тайны. Медицинские работники не имеют права разглашать сведения о боль-ном глубоко личного, интимного характера. Однако это требование не относится к ситуациям,

представляющим опасность для других людей: венерические заболевания, инфекционные, инфи-цирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), отравления и др. В этих случаях медработ-ники обязаны немедленно информировать соответствующие организации о полученных сведени-ях. С целью проведения санитарно-эпидемиологических мероприятий в очаге при выявлении ин-фекционного заболевания, пищевого отравления или педикулёза медицинская сестра в течение 12

ч с момента установления диагноза обязана информировать санитарно-эпидемиологическую стан-цию по телефону и одновременно направить туда заполненный бланк экстренного извещения

(форма №058/у).

Ошибки и медицинские правонарушения

Соблюдение медицинским работником морально-этических норм предусматривает не

только выполнение своих обязанностей, но и несение ответственности за уклонение или непро-фессиональное выполнение своих обязанностей. В деятельности медработника могут встретиться

как ошибки, так и медицинские правонарушения.

Ошибки в медицинской практике связаны с заблуждениями. Медицинские правонаруше-ния обусловлены недобросовестным отношением к своим профессиональным обязанностям. По-добным правонарушением является, например, неправильное введение лекарственных препаратов,

особенно сильнодействующих, что может привести к трагическим последствиям. Административ-ную ответственность несут медицинские работники за нарушение правил хранения и учёта ядови-тых, сильнодействующих и наркотических средств (ст. 6.8 Кодекса Российской Федерации об ад-министративных правонарушениях). К медицинским правонарушениям относят также неоказание

больному помощи без уважительных причин (ст. 124 Уголовного кодекса Российской Федерации).

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993) регламен-тируют юридическую ответственность медицинского работника за причинение вреда здоровью

Ст. 66 – «Основания возмещения вреда, причинённого здоровью граждан».

Ст. 67 – «Возмещение затрат на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим

от противоправных действий».

Ст. 68 – «Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение

прав граждан в области охраны здоровья».

Ст. 69 – «Право граждан на обжалование действий государственных органов и должност-ных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья».

В зависимости от степени тяжести совершённых правонарушений медицинский работник

подвергается административным взысканиям (выговор, строгий выговор, перевод на менее опла-чиваемую работу и т.д.) или же привлекается к ответственности согласно существующему законо-дательству. Таким образом, уход за больными предполагает правовую ответственность медицин-ских работников, помимо чёткого выполнения ими своих должностных обязанностей и соблюде-ния принципов медицинской деонтологии.

Одной из важнейших задач коммунистического строительства является создание материальной базы коммунизма, при которой отмечаются неуклонный рост производительности труда и его научная организация. В современных условиях НОТ является организацией труда, основанной на достижениях науки и передовом опыте, систематически внедряемой в производство.

Механизация и автоматизация труда способствуют непрерывному повышению его производительности, сохранению здоровья человека и постепенному превращению труда в первую жизненную необходимость. НОТ означает последовательное и неуклонное улучшение организации работы.

Дальнейшее совершенствование системы здравоохранения немыслимо без внедрения во все ее звенья элементов НОТ. Целью НОТ являются улучшение медицинской помощи населению, дальнейшее повышение ее качества, обеспечение оптимальных санитарно-гигиенических условий труда медицинского персонала, максимальной производительности труда и эффективной затраты рабочего времени, предупреждение профессиональных заболеваний, использование трудового процесса как лечебного и профилактического фактора. Труд должен давать медицинским работникам моральное удовлетворение.

Физиология труда решает основную проблему - об утомлении организма, одновременно определяя те мероприятия, которые помогут снизить его. Утомление может возникать вследствие трудового процесса, а также в результате каких-либо недостатков в организации труда на производстве. Производительность труда утомленного человека намного ниже, чем хорошо отдохнувшего. Если развившееся в течение рабочей смены утомление столь значительно, что не может быть ликвидировано за время ежедневного и еженедельного отдыха, наступает переутомление - являющееся болезненным процессом, для ликвидации которого необходима медицинская помощь. Поэтому НОТ предусматривает борьбу с повышенной утомляемостью.

Научная организация труда в медицинских учреждениях имеет большое народнохозяйственное значение. Являясь стимулом улучшения качества медицинской помощи населению, она способствует снижению заболеваемости, инвалидности, повышает трудоспособность и производительность труда.

Предметом НОТ являются наиболее рациональная расстановка кадров, целесообразное разделение и кооперирование труда, оснащение и оборудование рабочего места, исключающее непроизводительную затрату времени и труда, внедрение методов и приемов, облегчающих работу медицинского персонала. Централизованное снабжение бельем, продуктами питания, лекарствами и пр. позволяет среднему и младшему медицинскому персоналу значительно сократить время на посещение аптеки, пищеблока и уделить больше внимания непосредственному обслуживанию больных в отделениях.

Изучение фактических затрат времени на различные элементы лечебного процесса может установить и сократить непроизводительную затрату времени и труда медицинского персонала.

Г рафик работы среднего медицинского персонала составляется в зависимости от профиля отделения, числа в нем больных и др. Уход за больными должен быть максимально приближен к индивидуальному, что может быть достигнуто прикреплением каждой медицинской сестры и младшей медицинской сестры к определенным палатам.

При организации своего рабочего места медицинская сестра должна соблюдать санитарно-гигиенические требования, нормы и правила, позволяющие создать максимальные удобства как для больных, так и для персонала.

На рабочем месте медицинской сестры должно быть все необходимое. Следует оборудовать его так, чтобы исключить излишнюю затрату времени на разыскивание нужных медикаментов, инструментов, документации и др. Во всех отделениях следует оборудовать световую и звуковую сигнализацию по схеме «больной - дежурная медицинская сестра», что обеспечивает быструю реакцию медицинской сестры на вызов. Организация телефонной или селекторной связи между всеми отделениями больницы существенно уменьшает непроизводительную затрату времени. Сестринские медицинские посты должны быть обеспечены инструментарием, необходимым для каждого отделения, специальным стендом, где перечисляются обязательные при различных заболеваниях исследования, правила подготовки к ним больных и взятие материала для анализов.

Двухстепенная система обслуживания больных значительно улучшает уход за ними и работу среднего и младшего медицинского персонала. Механизация труда младших медицинских сестер намного облегчает их труд. Для уменьшения непроизводительности затраты труда участковых медицинских сестер постепенно нужно освобождать их от выполнения неквалифицированной подготовительной работы перед выходом на участок. Медицинские сестры получают нормированные задания, готовые укладки с необходимым количеством стерильных шприцев и других материалов, выписанные на специальных стандартных бланках назначения и адреса больных,

Подготовительную работу централизуют в одном месте, возложив ее на специально выделенных лиц. Стерильным материалом и инструментарием медицинских сестер должна снабжать центральная стерилизационная лаборатория поликлиники. Следует обеспечить участковых медицинских сестер автотранспортом поликлиники и предоставить им определенные льготы для проезда на городском транспорте во время исполнения служебных обязанностей. Установлено, что медицинские сестры терапевтических и педиатрических отделений затрачивают для обслуживания больных на дому 38,8% рабочего времени и столько же на передвижение по участку. Поскольку работа на участке более ответственна и связана с повышенным эмоциональным напряжением, необходимостью большей квалификации, в настоящее время решен вопрос о материальном и моральном стимулировании участковых медицинских сестер, работающих в более сложных условиях.

Рационализацию работы старших медицинских сестер нужно проводить за счет сокращения затраты времени на письменную работу путем внедрения различных готовых стандартных бланков, табелей, графиков, заявок на материалы, упрощение системы учета, централизации получения и выдачи медикаментов, инвентаря, материалов.

Во многих поликлиниках организованы посты дежурного фельдшера, медицинской сестры, диспетчерские пункты и др. Это позволяет сократить время, затрачиваемое больными на посещение поликлиники, а также освободить участкового врача от выполнения 5-10% посещений в день, не требующих обязательной компетенции терапевта.

В процессе становления НОТ выяснилось, что медицинские сестры в стационаре очень загружены ведением медицинской документации, сугубо хозяйственной деятельностью, не требующей медицинских знаний, что снижает эффективность их труда при значительной затрате физических сил. Рационализацию труда медицинских сестер нельзя проводить в отрыве от врачебной работы. Вся практическая деятельность врачей и медицинских сестер, все виды и формы НОТ могут потерять свое значение и не дать эффекта, если персонал нарушает принципы деонтологии. НОТ и забота о культуре медицинского персонала, о должном его проведении и обращении с больными - это единый процесс, звенья одной цепи.

Формы разделения и кооперации труда, если они выбраны правильно и отвечают конкретным условиям данного медицинского учреждения, непременно должны способствовать экономии времени, сокращению материальных затрат, повышению эффективности труда. Практика показывает, что рациональное разделение и кооперация труда способствуют повышению его содержательности, квалификации и творческой активности медицинских работников; устраняются однообразие, монотонность труда, уменьшается утомляемость. Важнейшими моментами в области НОТ являются улучшение условий труда и рациональная организация рабочего места медицинского персонала. Проводимая работа по внедрению НОТ убедительно свидетельствует о большой ее эффективности

Еще по теме НАУЧНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ТРУДА (НОТ) В РАБОТЕ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ:

1. Основные организационно-методические принципы научной организации труда в учреждениях здравоохранения
2. 13. Положение о медицинской сестре организационно-методического отдела по социальной и медицинской работе
3. Закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”. Этапы его внедрения. Организация работы и лицензирования медицинских учреждений

Для медицинских работников устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 часов в неделю. В зависимости от должности и (или) специальности продолжительность рабочего времени медицинских работников определяется Правительством Российской Федерации.

В соответствии с постановлением Правительства РФ от 14 февраля 2003 г. N 101 "О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности" для медицинских работников установлена следующая сокращенная продолжительность рабочего времени в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности:

36 часов в неделю - по перечню согласно приложению N 1; Например, медицинские работники, работающие в инфекционныех больницах, отделениях, палатах,а также в кабинетах; кожно-венерологических диспансерах, отделениях, медицинские работники, работающие с ВИч-инфицированными и т.д.

33 часа в неделю - по перечню согласно приложению N 2;(врач амбулаторного приема, осуществляющий исключительно амбулаторный прием больных в лечебно-профилактических организациях, учреждениях (поликлиники, амбулатории, диспансеры, медицинские пункты, станции, отделения, кабинеты)

30 часов в неделю - по перечню согласно приложению N 3; (врачи, а также средний медицинский персонал, работающий в туберкулезных (противотуберкулезных) организациях здравоохранения и их структурных подразделений;

24 часа в неделю - для медицинских работников, непосредственно осуществляющих гамма-терапию и экспериментальное гамма-облучение гамма-препаратами в радиоманипуляционных кабинетах и лабораториях.

Отдельным категориям медицинских работников может быть предоставлен ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск. Продолжительность дополнительного отпуска устанавливается Правительством Российской Федерации.

Согласно ст.22 Федерального закона "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" работникам предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также лицам, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, выплачивается надбавка к должностному окладу, устанавливаются сокращенный рабочий день и дополнительный отпуск за работу в особо опасных условиях труда. Порядок предоставления указанных льгот определяется Правительством РФ. В частности, согласно постановлению Правительства РФ от 3 апреля 1996 г. N 391 "О порядке предоставления льгот работникам, подвергающимся риску заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей" работникам организаций здравоохранения, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также работникам организаций, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, установлены продолжительность рабочего времени 36 часов в неделю и ежегодный оплачиваемый отпуск 36 рабочих дней (с учетом ежегодного дополнительного отпуска за работу в опасных для здоровья условиях труда).

Постановлением Минтруда России от 08 августа 1996 г. N 50 "Об утверждении порядка предоставления сокращенной продолжительности рабочего времени (36 часов в неделю) и ежегодного оплачиваемого отпуска продолжительностью 36 рабочих дней (с учетом ежегодного дополнительного отпуска за работу в опасных для здоровья условиях труда) работникам организаций здравоохранения, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, а также работникам организаций, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека" утвержден порядок предоставления сокращенной продолжительности рабочего времени и ежегодного оплачиваемого отпуска работникам организаций здравоохранения, категории которых приведены в приложении к этому постановлению.

Так, в постановлении определены категории работников, которым устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени (36 часов в неделю) и ежегодный оплачиваемый отпуск продолжительностью 36 рабочих дней (с учетом ежегодного дополнительного отпуска за работу в опасных для здоровья условиях труда). Предусмотрено также, что сокращенная продолжительность рабочего дня (смены) из расчета 36-часовой рабочей недели утверждается для категорий работников, указанных в постановлении, лишь в те дни, когда они были фактически заняты на работах в опасных для здоровья условиях труда.

Новая редакция Ст. 350 ТК РФ

Для медицинских работников устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 часов в неделю. В зависимости от должности и (или) специальности продолжительность рабочего времени медицинских работников определяется Правительством Российской Федерации.

Медицинским работникам организаций здравоохранения, проживающим и работающим в сельской местности и в поселках городского типа, продолжительность работы по совместительству может увеличиваться по решению Правительства Российской Федерации, принятому с учетом мнения соответствующего общероссийского профессионального союза и общероссийского объединения работодателей.

В целях реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в экстренной или неотложной форме медицинским работникам медицинских организаций с их согласия может устанавливаться дежурство на дому.

Дежурство на дому - пребывание медицинского работника медицинской организации дома в ожидании вызова на работу (для оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме).

При учете времени, фактически отработанного медицинским работником медицинской организации, время дежурства на дому учитывается в размере одной второй часа рабочего времени за каждый час дежурства на дому. Общая продолжительность рабочего времени медицинского работника медицинской организации с учетом времени дежурства на дому не должна превышать норму рабочего времени медицинского работника медицинской организации за соответствующий период.

Особенности режима рабочего времени и учета рабочего времени при осуществлении медицинскими работниками медицинских организаций дежурств на дому устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в области здравоохранения.

Должности руководителей, заместителей руководителей медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации или органам местного самоуправления, руководителей филиалов медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, замещаются лицами в возрасте не старше шестидесяти пяти лет независимо от срока действия трудовых договоров. Лица, занимающие указанные должности и достигшие возраста шестидесяти пяти лет, переводятся с их письменного согласия на иные должности, соответствующие их квалификации.

Учредитель имеет право продлить срок пребывания в должности работника, занимающего должность руководителя медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации или органу местного самоуправления, до достижения им возраста семидесяти лет по представлению общего собрания (конференции) работников указанной медицинской организации.

Руководитель медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации или органу местного самоуправления, имеет право продлить срок пребывания в должности работника, занимающего должность заместителя руководителя указанной медицинской организации или должность руководителя филиала медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, до достижения им возраста семидесяти лет в порядке, установленном уставом медицинской организации.

Помимо оснований, предусмотренных настоящим Кодексом и иными федеральными законами, основанием прекращения трудового договора с руководителем, заместителем руководителя медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, органу исполнительной власти субъекта Российской Федерации или органу местного самоуправления, руководителем филиала медицинской организации, подведомственной федеральному органу исполнительной власти, является достижение предельного возраста для замещения соответствующей должности в соответствии с настоящей статьей.

Комментарий к Статье 350 ТК РФ

В настоящее время продолжительность рабочего времени медицинских работников установлена Постановлением Правительства РФ от 14.02.2003 N 101 "О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности".

В соответствии с данным Постановлением медицинским работникам установлена сокращенная продолжительность рабочего времени в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности:

36-часовая рабочая неделя установлена для врачей среднего (кроме медицинского регистратора архива, медицинского статистика) и младшего медицинского персонала медицинских организаций и учреждений (отделений, больниц, центров, палат, кабинетов), работа в которых по условиям труда дает право на сокращенную 36-часовую рабочую неделю. Сюда же включаются врачи - руководители структурных подразделений (кроме врача-статистика) и некоторые иные категории медицинских работников организаций и учреждений здравоохранения.

По условиям работы к медицинским учреждениям, в которых установлена 36-часовая рабочая неделя, относятся: инфекционные больницы, кожно-венерологические диспансеры, лепрозории, лечебно-профилактические учреждения по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, психиатрические (психоневрологические), нейрохирургические, наркологические медицинские организации и учреждения (в том числе детские), осуществляющие работу по оказанию медицинской помощи и обслуживанию больных.

33-часовая рабочая предусмотрена:

для врачей лечебно-профилактических организаций, учреждений (поликлиник, амбулаторий, диспансеров, медицинских пунктов, станций, отделений, кабинетов), проводящих исключительно амбулаторный прием больных;

для врачей и среднего медицинского персонала, физиотерапевтических лечебно-профилактических организаций, учреждений (отделений, кабинетов), работающих полный рабочий день на медицинских генераторах ультракоротковолновой частоты (УКВЧ) мощностью свыше 200 Вт, а также врачей-стоматологов, врачей-стоматологов-ортопедов, врачей-стоматологов-ортодонтов, врачей-стоматологов детских, врачей-стоматологов-терапевтов, зубных врачей, зубных техников (кроме врача-стоматолога-хирурга, врача - челюстно-лицевого хирурга), стоматологических лечебно-профилактических организаций, учреждений (отделений, кабинетов).

30-часовая рабочая неделя установлена врачам, в том числе врачам - руководителям учреждения (отделения, кабинета, лаборатории), среднему и младшему медицинскому персоналу туберкулезных (противотуберкулезных) организаций здравоохранения и их структурных подразделений.

Помимо этого, 30-часовая рабочая неделя предусмотрена:

Для врачей, в том числе врачей - руководителей отделения, лаборатории, для среднего и младшего медицинского персонала патологоанатомических отделений, лабораторий, прозекторских, моргов, осуществляющих работу, непосредственно связанную с трупами и трупным материалом;

Для врачей и среднего медицинского персонала, работа которых непосредственно связана с рентгенодиагностикой, флюорографией, для санитарок рентгеновских, флюорографических кабинетов и установок, выполняющих не менее половины рабочего дня работу, непосредственно связанную с оказанием помощи врачу при осуществлении им работ по рентгенодиагностике, флюорографии, на рентгенотерапевтической установке с визуальным контролем, и для некоторых иных категорий медицинских работников, определенных в указанном Постановлении организаций и учреждений здравоохранения;

Для врачей, среднего и младшего медицинского персонала учреждений государственной службы медико-социальной экспертизы (главное бюро медико-социальной экспертизы, бюро медико-социальной экспертизы), осуществляющих освидетельствование граждан, больных туберкулезом;

Для врачей - судебно-медицинских экспертов бюро судебно-медицинской экспертизы, в том числе врачей - руководителей отдела, отделения, среднего и младшего медицинского персонала, работа которых непосредственно связана с трупами и трупным материалом.

24-часовая рабочая неделя установлена для врачей, среднего и младшего персонала, работа которых непосредственно связана с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений, осуществляющих гамма-терапию и экспериментальное гамма-облучение гамма-препаратами в радиоманипуляционных кабинетах и лабораториях.

Итак, различия в продолжительности рабочего времени медицинских работников обусловлены той категорией работников, к которой они относятся.

Оплата труда работников здравоохранения также имеет свои особенности. В частности, им выплачиваются оклады в соответствии с занимаемой должностью и разрядом, установленным по ЕТС, с учетом наличия квалификационной категории, ученой степени и почетного звания. Порядок получения квалификационных категорий специалистами с высшим и средним специальным образованием установлен Приказом Минздрава России от 09.08.2001 N 314 "О порядке получения квалификационных категорий". Квалификационные категории присваиваются аттестационной комиссией, создаваемой в установленном порядке и действительны в течение 5 лет со дня издания приказа об их присвоении.

Разряды оплаты труда и тарифных коэффициентов медицинских работников при определении ставок (окладов) на основе ЕТС определяются по категориям работников:

Младший обслуживающий персонал (от 2-го до 4-го разряда);

Средний медицинский персонал (от 4-го до 12-го разряда);

Врачебный персонал (от 9-го до 16-го разряда).

Руководителям учреждений здравоохранения устанавливаются разряды от 7-го до 18-го с учетом показателей отнесения учреждений здравоохранения к группам по оплате их труда, изложенных в приложении к Приказу Минздрава России от 15.10.1999 N 377.

Ряд медицинских работников пользуются правом на дополнительные отпуска. Это связано с работой с вредными условиями труда. В частности, Постановлением Правительства РФ от 03.04.1996 N 391 "О порядке предоставления льгот работникам, подвергающимся риску заражения вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей" работникам учреждений здравоохранения, выполняющим работу, связанную с соответствующим риском, установлена продолжительность ежегодного оплачиваемого отпуска 36 рабочих дней с учетом ежегодного дополнительного отпуска за работу в опасных для здоровья условиях труда. Эти отпуска предоставляются работникам организаций здравоохранения, осуществляющим диагностику и лечение ВИЧ-инфицированных, работникам организаций, работа которых связана с материалами, содержащими вирус иммунодефицита человека, в соответствии с Порядком, утвержденным Постановлением Минтруда России от 08.08.1996 N 50.

Порядок работы медицинских работников по совместительству установлен Постановлением Минтруда России от 30.06.2003 N 41 "Об особенностях работы по совместительству педагогических, медицинских, фармацевтических работников и работников культуры". В соответствии с ним, медицинские работники вправе осуществлять работу по совместительству, то есть выполнять другую регулярную оплачиваемую работу на условиях трудового договора в свободное от основной работы время по месту их основной работы или в других организациях, в том числе по аналогичной должности, специальности, профессии, и в случаях, когда установлена сокращенная продолжительность рабочего времени (за исключением работ, в отношении которых нормативными правовыми актами РФ установлены санитарно-гигиенические ограничения).

Продолжительность работы по совместительству медицинских и фармацевтических работников в течение месяца не может превышать половины месячной нормы рабочего времени, исчисленной из установленной продолжительности рабочей недели, и устанавливается по соглашению между работником и работодателем по каждому трудовому договору.

Постановлением Правительства РФ от 12.11.2002 N 813 "О продолжительности работы по совместительству в организациях здравоохранения медицинских работников, проживающих и работающих в сельской местности и в поселках городского типа" установлена продолжительность работы по совместительству в организациях здравоохранения медицинских работников, проживающих и работающих в сельской местности и в поселках городского типа, - не более 8 часов в день и 39 часов в неделю.

Другой комментарий к Ст. 350 Трудового кодекса Российской Федерации

1. Данная статья предоставляет возможность конкретизации ряда особенностей регулирования труда и отдыха медицинских работников Правительству РФ.

Такими особенностями являются:

1) сокращенная продолжительность рабочего времени, определяемая Правительством РФ (не более 39 часов в неделю), которая должна зависеть от должности и (или) специальности;

2) увеличенная норма продолжительности работы по совместительству, введение которой возможно по решению Правительства РФ, принятому с учетом мнения соответствующего общероссийского профессионального союза и общероссийского объединения работодателей, для медицинских работников, которые проживают и работают в сельской местности и в поселках городского типа;

3) предоставление ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска отдельным категориям медицинских работников с продолжительностью, устанавливаемой Правительством РФ.

Наряду со ст. 350 ТК РФ особенности труда и отдыха медицинских работников предусматриваются ч. 3 ст. 92 ТК РФ (в части установления сокращенной продолжительности рабочего времени), ч. 2 ст. 142 ТК РФ (применительно к запрету приостановления работы на станциях скорой и неотложной помощи), ч. 6 ст. 282 ТК РФ (относительно порядка установления особенностей регулирования работы по совместительству), подп. "б" ч. 1 ст. 413 ТК РФ (в части запрета и объявления незаконными забастовок на станциях скорой и неотложной помощи).

2. Особый характер и условия труда данных работников обусловлены самой природой медицинской деятельности, осуществляемой работодателем (физическим лицом или юридическим лицом (организацией), вступившим в трудовые отношения с работником, либо иным субъектом, наделенным в случаях, предусмотренных федеральными законами, правом заключать трудовые договоры).

Ввиду рискового и творческого характера медицинской деятельности труду медицинских работников присуща значительная самостоятельность. Именно это обстоятельство является причиной того, что во многих случаях, связанных с исполнением этими работниками своих обязанностей перед пациентом, значение властных указаний его работодателя не является определяющим. Медицинский работник самостоятельно в соответствии со стандартами медицинской помощи оказывает такую помощь пациенту.

Это правило не закреплено в ТК РФ. Однако оно непосредственно вытекает из природы медицинской деятельности.

Определенным отражением этой самостоятельности являются следующие правила, закрепленные в ст. 58 Закона Российской Федерации от 22 июля 1993 г. N 5487-1 "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" (Российская газета. 1993. 18 авг. N 158; далее - Основы об охране здоровья):

1) лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования;

Именно бремя ответственности, вытекающей из самостоятельности в принятии жизненно важных для пациента решений, является причиной для установления сокращенной продолжительности рабочего времени и предоставления в определенных случаях ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска.

Другим обстоятельством, влияющим на регулирование труда медицинских работников, является публичная (конституционная) значимость их труда, проявляющаяся в том, что с их помощью обеспечивается реализация конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь (ч. 1 ст. 41 Конституции РФ).

Этим обстоятельством, а также нехваткой медицинских работников в организациях, оказывающих медицинскую помощь в сельской местности и в поселках городского типа, обусловлена возможность увеличения продолжительности работы по совместительству.

3. Комментируемая статья не устанавливает условий отнесения лиц к категории "медицинский работник". Между тем эти условия можно найти в ст. 54 специального закона - Основ об охране здоровья.

По общему правилу, для признания медицинским работником необходимо, чтобы соответствующее лицо имело специальное высшее образование и обладало специальными документами (дипломом и (или) званиями, а также сертификатом специалиста и лицензией на осуществление медицинской деятельности). Вместе с тем для лица, работающего в медицинской организации, такой лицензии не требуется, поскольку ею должна обладать организация как его работодатель.

Данные условия распространяются не только на то лицо, которое работает по трудовому договору в медицинской организации. Им должен соответствовать и индивидуальный предприниматель, который самостоятельно осуществляет медицинскую деятельность (т.е. самостоятельно обеспечивает себя работой и является работником только в широком смысле). Объединение под одним наименованием "медицинский работник" широкого круга лиц с принципиально различными правовыми статусами представляется не слишком удачным, поскольку требует специального толкования при применении соответствующей нормы Основ об охране здоровья.

Что касается сертификата специалиста, то единственным предусмотренным законодательством органом, имеющим полномочие по выдаче сертификата, является профессиональная медицинская ассоциация субъекта РФ (ст. 62 Основ об охране здоровья). Однако конкретная нормативно-правовая регламентация порядка и условий выдачи данного сертификата специалиста пока отсутствует. Ввиду этого на практике предъявления данного сертификата для допуска работника к исполнению обязанностей по медицинской профессии сейчас не требуют.

Номенклатура должностей медицинских работников, работающих в бюджетной сфере, установлена Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 октября 1992 г. N 785 "О дифференциации в уровнях оплаты труда работников бюджетной сферы на основе Единой тарифной сетки" и утвержденным им приложением (СЗ РФ. 1995. N 10).

Эта номенклатура, а также Номенклатура специальностей медицинских работников конкретизированы Положением об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 октября 1999 г. N 377 (БНА. 1999. N 46), Приказом Министерства здравоохранения РФ от 19 августа 1997 г. N 249 "О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала" с утвержденными им приложениями (Здравоохранение. 1997. N 11) и Постановлением Министерства труда и социального развития РФ от 27 августа 1997 г. N 43 "О согласовании разрядов оплаты труда и тарифно-квалификационных характеристик по должностям работников здравоохранения Российской Федерации" (БМТ РФ. 1997. N 9).

4. В соответствии со ст. 54 Основ об охране здоровья в исключительных случаях к занятию медицинской или фармацевтической деятельностью в должностях работников со средним медицинским образованием могут быть допущены лица, не имеющие законченного высшего медицинского или фармацевтического образования. Порядок такого допуска должен быть установлен федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения (в настоящее время такой порядок отсутствует).

Врачи, не работавшие по своей специальности более 5 лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях или на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских ассоциаций. Работники со средним медицинским образованием, не работавшие по своей специальности более 5 лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности после подтверждения своей квалификации в соответствующем учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения либо на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских ассоциаций. Соответствие специальностей среднего медицинского персонала должностям специалистов устанавливается на основании Перечня соответствия специальностей среднего медицинского и фармацевтического персонала должностям специалистов, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 января 1999 г. N 18 (Здравоохранение. 1999. N 4).

5. Особый порядок допуска к медицинской деятельности предусмотрен для лиц, получивших медицинскую подготовку в иностранных государствах. Они допускаются к медицинской деятельности в Российской Федерации только после сдачи экзамена в соответствующих учебных заведениях РФ в порядке, устанавливаемом Правительством РФ, а также после получения лицензии на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности, если иное не предусмотрено международными договорами РФ. Упомянутый порядок установлен Положением о порядке допуска к медицинской и фармацевтической деятельности в Российской Федерации лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 февраля 1995 г. N 119 (СЗ РФ. 1995. N 7). Данные требования не распространяется на лиц, получивших медицинскую и фармацевтическую подготовку в бывшем СССР.

6. Несмотря на широту легального определения понятия "медицинский работник", закрепленного в ст. 54 Основ об охране здоровья, под это определение формально не подпадают те работники здравоохранения, которые участвуют в осуществлении медицинской деятельности в составе единого коллектива с лицами, обладающими средним или высшим профессиональным медицинским образованием и без которых в ряде случаев невозможно надлежащим образом оказать медицинскую помощь. К таким работникам, в частности, относятся представители младшего медицинского персонала (сестры-хозяйки, санитарки), медицинские психологи, водители санитарного автотранспорта, высококвалифицированные рабочие, занятые на важных и ответственных работах (например, осуществляющие обслуживание такой медицинской техники, как искусственные сердце и легкие), и пр.

Тесная взаимосвязь их труда с трудом работников, непосредственно оказывающих медицинскую помощь, наделяет во многих случаях этот труд такими же фактическими особенностями, которые характерны для труда последних. Отсюда следует, что в силу конституционного принципа равенства, гарантируемого государством независимо в том числе от должностного положения и иных обстоятельств (ч. 2 ст. 19 Конституции РФ), регулирование трудовых отношений с участием работников, обеспечивающих оказание медицинской помощи, должно обладать теми же особенностями, характерными для регулирования труда работников, непосредственно оказывающих медицинскую помощь.

Следствием данного обстоятельства является регулирование одним и тем же нормативным правовым актом отношений, связанных с особенностями труда обеих категорий работников здравоохранения, и использование в данных актах термина "медицинский работник", подразумевающего обе категории указанных лиц (Указ Президента Российской Федерации от 13 мая 1992 г. N 508 "О дополнительных мерах по стимулированию труда работников здравоохранения" (ВВС РФ. 1992. N 20. Ст. 1133)).

7. В зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности медицинские работники подразделяются на четыре категории с продолжительностью рабочего времени 36, 33, 30 и 24 часа в неделю (Постановление Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2003 г. N 101 "О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности" (СЗ РФ. 2003. N 8)). Отношения, связанные с установлением сокращенной продолжительности рабочего времени для медицинских работников, регулируются, кроме того, Постановлением Совета Народных комиссаров СССР от 11 декабря 1940 N 2499 "О продолжительности рабочего дня медицинских работников" (Собрание постановлений и распоряжений правительства СССР. 1940. N 32. Ст. 806).

Для стимулирования труда медицинских работников были установлены специальные размеры надбавок и доплат уже упоминавшимся ранее Указом Президента РФ от 13 мая 1992 г. N 508 "О дополнительных мерах по стимулированию труда работников здравоохранения", который был конкретизирован Постановлением Министерства труда и занятости населения РФ от 8 июня 1992 г. N 17 "О размерах надбавок и доплат работников здравоохранения и социальной защиты населения" (БМТ РФ. 1992. N 7 - 8). В этих актах понятие "медицинский работник" фактически отождествляется с понятием "работник здравоохранения", в качестве которого рассматривается не только средний, но и младший медицинский персонал, а также работники скорой и неотложной медицинской помощи, в том числе водители санитарного автотранспорта.

Особо следует отметить, что продолжительность работы по совместительству в организациях здравоохранения, расположенных в сельской местности и в поселках городского типа, может составлять не более 8 часов в день и 39 часов в неделю (Постановление Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2002 г. N 813 "О продолжительности работы по совместительству в организациях здравоохранения медицинских работников, проживающих и работающих в сельской местности и в поселках городского типа" (СЗ РФ. 2002. N 46)).

Врачам общей практики (семейным врачам) и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) установлен ежегодный дополнительный оплачиваемый 3-дневный отпуск за непрерывную работу в этих должностях свыше 3 лет (Постановление Правительства Российской Федерации от 30 декабря 1998 г. N 1588 "Об установлении врачам общей практики (семейным врачам) и медицинским сестрам врачей общей практики (семейных врачей) ежегодного дополнительного оплачиваемого 3-дневного отпуска за непрерывную работу в этих должностях" (СЗ РФ. 1999. N 2)).

В систематизированной форме многие правила, конкретизирующие особенности труда медицинских работников, предусмотренные нормативными правовыми актами более высокого уровня, содержатся в уже упоминавшемся ранее Положении об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации, утвержденном Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 октября 1999 г. N 377.

"Медицинское право", 2004, N 4

ОСОБЕННОСТИ РЕГУЛИРОВАНИЯ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Работа врача во все времена была почетной и уважаемой, неоценима ее важность и сейчас, поскольку медицинский работник несет ответственность непосредственно за жизнь и здоровье пациента. Поэтому к нему предъявляются особые требования, которые, в свою очередь, компенсируются льготами и компенсациями. Все эти требования и компенсации обычно отражаются в трудовом договоре с работником.

Помимо общих положений Трудового кодекса РФ на медицинских работников распространяются положения Основ законодательства об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1, посвященные занятию медицинской деятельностью, а также ряда других подзаконных нормативных правовых документов. Основным же документом, регламентирующим работу медика, является заключаемый с работодателем трудовой договор.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА

Определение трудового договора дано в статье 56 Трудового кодекса РФ, оно гласит, что это соглашение между работодателем и работником, в соответствии с которым работодатель обязуется предоставить работнику работу по обусловленной трудовой функции, обеспечить условия труда, предусмотренные Трудовым кодексом РФ, законами и иными нормативными правовыми актами, коллективным договором, соглашениями, локальными нормативными актами, содержащими нормы трудового права, своевременно и в полном размере выплачивать работнику заработную плату, а работник обязуется лично выполнять определенную этим соглашением трудовую функцию, соблюдать действующие в организации правила внутреннего трудового распорядка. Сторонами трудового договора являются работодатель и работник.

Трудовой договор заключается в письменной форме, составляется в двух экземплярах, каждый из которых подписывается сторонами. Один экземпляр трудового договора передается работнику, другой хранится у работодателя. Необходимость письменной формы договора обусловлена тем, что регулируемые им отношения рассчитаны на длительный срок, содержат существенные условия как для работника, так и для работодателя, изменение этих условий должно быть согласованным и обоюдным.

Не исключается возможность возникновения трудовых отношений при фактическом допущении к работе с ведома или по поручению работодателя или его представителя независимо от того, был ли трудовой договор надлежащим образом оформлен (ст. 15, 67 ТК РФ). В дальнейшем же все-таки необходимо письменно оформить трудовые отношения.

Прием на работу оформляется приказом (распоряжением) работодателя, изданным на основании заключенного трудового договора (ст. 68 ТК РФ). Это, по сути, внутренний документ организации, необходимый для ведения кадрового делопроизводства. Тем не менее, приказ объявляется работнику под расписку в трехдневный срок со дня подписания трудового договора. Также работник вправе требовать выдачи ему надлежаще заверенной копии приказа (распоряжения).

СУЩЕСТВЕННЫЕ УСЛОВИЯ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА

Существенными условиями договора являются условия о предмете договора, условия, названные в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение. Это понятие заимствовано из гражданского права (ст. 432 ГК РФ).

При рассмотрении существенных условий трудового договора следует остановиться на отличиях трудовых договоров от гражданско-правовых, близких по содержанию к трудовым (договор подряда, возмездного оказания услуг, комиссии, агентирования и т.д.).

Поиск отличий между трудовыми договорами и гражданско-правовыми является актуальным, т.к. зачастую работодатель пытается подменить последними трудовой договор, особенно при приеме на временные работы. Работником же такой договор расценивается как трудовой. Последствия заключения гражданско-правового договора являются несколько иными, чем при заключении трудового договора. Например, согласно п. 3 ст. 238 Налогового кодекса РФ при исчислении суммы единого социального налога в налоговую базу (в части суммы налога, подлежащего уплате в Фонд социального страхования РФ) не включаются любые вознаграждения, выплачиваемые физическим лицам по договорам гражданско-правового характера, включая авторские и лицензионные договоры.

Участники гражданско-правовых отношений являются равными и независимыми. В трудовых отношениях работник подчинен правилам внутреннего распорядка, но в то же время имеет право на оплачиваемый больничный, отпуск, различные компенсации и льготы.

В статье 57 Трудового кодекса РФ приводится перечень существенных условий трудового договора. В договоре необходимо указывать: фамилию, имя, отчество работника и наименование работодателя (фамилия, имя, отчество работодателя - физического лица), заключивших трудовой договор.

Кодексом предусмотрена необходимость указания таких условий, как:

Место работы (с указанием структурного подразделения);

Дата начала работы;

Наименование должности, специальности, профессии с указанием квалификации в соответствии со штатным расписанием организации или конкретная трудовая функция. Постановлением Правительства РФ от 29.10.2002 N 781 утвержден Список должностей и учреждений, работа в которых засчитывается в стаж работы, дающей право на досрочное назначение трудовой пенсии по старости лицам, осуществлявшим лечебную и иную деятельность по охране здоровья населения в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, в соответствии с подпунктом 11 пункта 1 статьи 28 Федерального закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации". Поэтому, если происходит назначение на указанную в Списке должность, то наименование этой должности должно соответствовать данному Списку;

Права и обязанности работника;

Права и обязанности работодателя;

Характеристики условий труда, компенсации и льготы работникам за работу в тяжелых, вредных и (или) опасных условиях;

Режим труда и отдыха (если он в отношении данного работника отличается от общих правил, установленных в организации);

Условия оплаты труда (в том числе размер тарифной ставки или должностного оклада работника, доплаты, надбавки и поощрительные выплаты). В бюджетных организациях здравоохранения следует руководствоваться Приказом Минздрава РФ от 15.10.1999 N 377 "Об утверждении положения об оплате труда работников здравоохранения",

Виды и условия социального страхования, непосредственно связанные с трудовой деятельностью. Согласно изменениям, внесенным в ст. 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ, меры социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников организаций здравоохранения, находящихся на бюджетном обеспечении различных уровней (федеральном, субъекта Федерации, муниципальном), устанавливаются соответствующими органами власти (Правительством РФ, органами государственной власти субъекта либо органами местного самоуправления).

Также согласно изменениям, внесенным указанным законом, медицинские и фармработники лишаются права на первоочередное получение жилых помещений, установку телефона, предоставление их детям мест в детских дошкольных и санаторно-курортных учреждениях, приобретение на льготных условиях автотранспорта, используемого для выполнения профессиональных обязанностей при разъездном характере работы.

Врачи, провизоры, работники со средним медицинским и фармацевтическим образованием государственной и муниципальной систем здравоохранения, работающие и проживающие в сельской местности и поселках городского типа, а также проживающие с ними члены их семей, не вправе претендовать на бесплатное предоставление квартир. Данные изменения вступают в силу с 1 января 2005 года.

В трудовом договоре могут предусматриваться условия об испытании, о неразглашении охраняемой законом тайны (государственной, служебной, коммерческой и иной), об обязанности работника отработать после обучения не менее установленного договором срока, если обучение производилось за счет средств работодателя, а также иные условия, не ухудшающие положение работника по сравнению с Трудовым кодексом РФ, законами и иными нормативными правовыми актами, коллективным договором, соглашениями.

Условия трудового договора могут быть изменены только по соглашению сторон и в письменной форме.

По общему правилу трудовой договор является бессрочным.

В случае заключения срочного трудового договора в нем указываются срок его действия и обстоятельство (причина), послужившие основанием для заключения срочного трудового договора в соответствии с Трудовым кодексом и иными федеральными законами. В Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 17.03.2004 N 2 (п. 13) указывается, что заключение срочного трудового договора является правом, а не обязанностью работодателя.

Также Верховный Суд указал на то, что при установлении в ходе судебного разбирательства факта многократности заключения срочных трудовых договоров на непродолжительный срок для выполнения одной и той же трудовой функции суд вправе с учетом обстоятельств каждого дела признать трудовой договор заключенным на неопределенный срок.

ОТЛИЧИЕ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА ОТ ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВЫХ

ДОГОВОРОВ, БЛИЗКИХ ПО СОДЕРЖАНИЮ ТРУДОВОМУ

В отличие от трудового договора обязательным условием большинства возмездных гражданско-правовых договоров являются сроки начала и окончания действия договора.

Наиболее распространенным видом гражданско-правовых договоров, используемых для регулирования трудовых отношений, является договор подряда. Статьей 702 ГК РФ договор подряда определен как договор, по которому одна сторона (подрядчик) обязуется выполнить по заданию другой стороны (заказчика) определенную работу и сдать ее результат заказчику, а заказчик обязуется принять результат работы и оплатить его.

Предметом договора подряда является определенный результат работы подрядчика, а не выполнение им конкретной трудовой функции, как это имеет место в трудовом договоре. Согласно ст. 703 ГК РФ договор подряда заключается на изготовление, переработку или обработку вещи либо на выполнение другой работы с передачей ее результата заказчику. По общему правилу ст. 704 ГК РФ подрядчик выполняет работу своим иждивением, то есть из своих материалов, своими силами и средствами. Работник выполняет предусмотренную трудовым договором функцию всегда лично, то есть своими силами, но предоставление материалов и средств, необходимых для выполнения работы, является обязанностью работодателя. Подрядчик, если из закона или договора подряда не вытекает его обязанность выполнить предусмотренную в договоре работу лично, вправе привлечь к исполнению своих обязательств других лиц (п. 1 ст. 706 ГК РФ). Трудовым договором же подразумевается, что работник исполняет свои трудовые обязанности только лично.

В отличие от работника по общему правилу ст. 705 ГК РФ риск случайной гибели или случайного повреждения результата выполненной работы до ее приемки заказчиком несет подрядчик. Этот риск подрядчика состоит в том, что в случае указанных случайных событий подрядчик полностью или частично утрачивает право на оплату выполненной работы. С работником такого произойти не может, поскольку все аналогичные имущественные риски ложатся на работодателя, а работник сохраняет свое право на получение платы за выполнение им предусмотренной трудовым договором функции, хотя бы предполагаемый результат по не зависящим от работника обстоятельствам и не был достигнут.

Цена работы в договоре подряда не относится к числу его существенных условий (ст. 709 ГК РФ), размер и условия оплаты труда обязательно указываются в трудовом договоре (ст. 57 ТК РФ).

Договор возмездного оказания услуг имеет большее сходство с трудовым договором, чем договор подряда, так как предметом договора возмездного оказания услуг является совершение исполнителем определенных действий или осуществление им иной определенной деятельности (ст. 779 ГК РФ), которая, как правило, не сопровождается созданием какой-либо определенной вещи. Кроме того, согласно ст. 780 ГК РФ исполнитель по общему правилу обязан оказать услуги лично. Поэтому основным критерием при разграничении трудового договора и договора о возмездном оказании услуг является наличие или отсутствие у исполнителя обязанности подчиняться при оказании услуги правилам внутреннего трудового распорядка заказчика. При этом следует обратить внимание, что к договору возмездного оказания услуг применяются общие положения о договоре подряда, если это не противоречит нормам ГК РФ о возмездном оказании услуг и особенностям предмета этого договора (ст. 783 ГК РФ).

Следует отметить, что в силу ч. 3 ст. 11 ТК РФ, если между сторонами заключен договор гражданско-правового характера, однако в ходе судебного разбирательства будет установлено, что этим договором фактически регулируются трудовые отношения между работником и работодателем, к таким отношениям должны применяться положения Трудового кодекса РФ.

ДОПУСК К МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

СЕРТИФИКАТ СПЕЦИАЛИСТА

Для работы в медицинской организации требуется среднее или высшее медицинское образование, для работника с высшим образованием также необходимо наличие сертификата специалиста по медицинской специальности.

В случае приема на работу студента-интерна задача усложняется, т.к. до настоящего времени четкой нормативной правовой базы, регламентирующей порядок прохождения интернатуры молодыми специалистами, включая получение сертификата, не разработано.

Основными документами по данному вопросу являются: ст. 54 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1, Приказы Минздрава СССР от 20.01.1982 N 44 "О мерах по дальнейшему улучшению подготовки врачебных кадров в интернатуре" и от 16.08.1972 N 669 "Об утверждении инструкции о порядке выплаты заработной платы врачам, проходящим одногодичную специализацию (интернатуру), и дополнительной оплаты заведующим отделениями городских (центральных районных), областных, краевых и республиканских больниц, осуществляющих непосредственное обучение врачей и выполнение указаний о порядке зачисления в интернатуру и на работу выпускников медицинских институтов".

В связи с отменой Приказа Минздравмедпрома РФ от 19.12.1994 "Об утверждении Положения о порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности" (с разъяснениями Минздрава РФ от 07.08.95 N 15-00), остается неопределенным вопрос о порядке получения врачом-интерном сертификата специалиста. Напомним, что ранее в соответствии с указанными документами сертификат специалиста выдавался после окончания интернатуры без дополнительного экзамена.

РАБОЧЕЕ ВРЕМЯ. РАБОТА ЗА ПРЕДЕЛАМИ НОРМАЛЬНОЙ

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ РАБОЧЕГО ВРЕМЕНИ

Допустимой продолжительности ежедневной работы медицинских работников в Трудовом кодексе не указывается, но часть 3 статьи 92 ТК РФ предусматривает возможность установления сокращенной продолжительности рабочего времени для медицинских работников путем принятия соответствующего Федерального закона (такой закон еще не принят), а статьей 350 ТК РФ для медицинских работников устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени - не более 39 часов в неделю. Постановлением Правительства РФ от 14.02.2003 N 101, принятым в соответствии с указанной статьей кодекса, установлена еще более короткая продолжительность рабочего времени для некоторых категорий медицинских работников - от 36 до 24 часов в неделю. В новой редакции Трудового кодекса РФ, вступающего в силу с 1 января 2005 года, будет предусмотрена возможность установления Правительством Российской Федерации отдельным категориям медицинских работников предоставления ежегодного дополнительного оплачиваемого отпуска.

Отдельно следует остановиться на вопросе работы за пределами нормальной продолжительности рабочего времени. Трудовым законодательством предусмотрены два варианта: сверхурочная работа (осуществляется по инициативе работодателя) и совместительство, в случае, если инициатива исходит от работника (ст. 97 ТК РФ).

Сверхурочная работа - работа, производимая работником по инициативе работодателя за пределами установленной продолжительности рабочего времени, ежедневной работы (смены), а также работа сверх нормального числа рабочих часов за учетный период.

Работодатель вправе привлечь работника к сверхурочным работам в законодательно установленных случаях (ч. 2 ст. 99 ТК РФ), при этом требуется письменное согласие работника. Если же работник привлекается к таким работам в связи с иными обстоятельствами, работодателю необходимо получить помимо письменного согласия работника еще и одобрение выборного профсоюзного органа данной организации (ч. 3 ст. 99 ТК РФ). То есть выполнение сверхурочных работ проводится в рамках существующего трудового договора, новый трудовой договор не заключается.

Выполнение сверхурочной работы ограничено четырьмя часами в течение двух дней подряд и 120 часами в год.

Оплата сверхурочной работы производится за первые два часа работы не менее чем в полуторном размере, за последующие часы - не менее чем в двойном размере. Конкретные размеры оплаты за сверхурочную работу могут определяться коллективным договором или трудовым договором.

В отличие от КЗоТ РФ теперь по желанию работника сверхурочная работа вместо повышенной оплаты может компенсироваться предоставлением дополнительного времени отдыха, но не менее времени, отработанного сверхурочно (ст. 152 ТК РФ).

Работе по совместительству посвящена глава 44 Трудового кодекса России. Совместительством является выполнение работником другой регулярной оплачиваемой работы на условиях трудового договора в свободное от основной работы время. Работа по совместительству может выполняться работником как по месту его основной работы, так и в других организациях.

Работа по совместительству по общему правилу не может превышать четырех часов в день и 16 часов в неделю.

Отдельно Трудовой кодекс РФ указывает на особенности работы по совместительству некоторых категорий работников, в том числе медиков.

Постановлением Минтруда РФ от 30.06.2003 N 41 "Об особенностях работы по совместительству педагогических, медицинских, фармацевтических работников и работников культуры" установлено: для медицинских, фармацевтических работников разрешается внутреннее совместительство в случаях, когда установлена сокращенная продолжительность рабочего времени.

Продолжительность работы по совместительству указанных категорий работников в течение месяца устанавливается по соглашению между работником и работодателем, и по каждому трудовому договору она не может превышать:

Для медицинских и фармацевтических работников - половины месячной нормы рабочего времени, исчисленной из установленной продолжительности рабочей недели;

Для медицинских и фармацевтических работников, у которых половина месячной нормы рабочего времени по основной работе составляет менее 16 часов в неделю, - 16 часов работы в неделю.

Для врачей и среднего медицинского персонала городов, районов и иных муниципальных образований, где имеется их недостаток, - месячной нормы рабочего времени, исчисленной из установленной продолжительности рабочей недели. При этом продолжительность работы по совместительству по конкретным должностям в учреждениях и иных организациях федерального подчинения устанавливается в порядке, определяемом федеральными органами исполнительной власти, а в учреждениях и иных организациях, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации или органов местного самоуправления, - в порядке, определяемом органами государственной власти субъектов Российской Федерации или органами местного самоуправления;

Для младшего медицинского и фармацевтического персонала - месячной нормы рабочего времени, исчисленной из установленной продолжительности рабочей недели.

При этом продолжительность работы по совместительству по конкретным должностям в учреждениях и иных организациях федерального подчинения устанавливается в порядке, определяемом федеральными органами исполнительной власти, а в учреждениях и иных организациях, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации или органов местного самоуправления, - в порядке, определяемом органами государственной власти субъектов Российской Федерации или органами местного самоуправления.

Также в этом Постановлении приводится перечень видов работ, не являющихся совместительством и не требующих заключения (оформления) трудового договора, поскольку выполнение данных работ разрешается в основное рабочее время с согласия работодателя.

КОМПЕНСАЦИИ И ЛЬГОТЫ РАБОТНИКАМ ЗА РАБОТУ

В ТЯЖЕЛЫХ, ВРЕДНЫХ И (ИЛИ) ОПАСНЫХ УСЛОВИЯХ.

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Трудовым кодексом РФ (ст. 92, 117) работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, установлено сокращенное рабочее время, а также дополнительный оплачиваемый отпуск. Перечни таких производств, работ и должностей, дающих право на сокращенный рабочий день и на дополнительный отпуск, должны быть утверждены Правительством РФ. До их принятия согласно статье 423 ТК РФ возможно применение нормативных правовых актов, изданных до принятия Трудового кодекса РФ, в части, ему не противоречащей.

Постановлением Госкомтруда СССР и Президиумом ВЦСПС от 25.10.1974 N 298/П-22 утвержден Список производств, цехов, профессий и должностей с вредными условиями труда, работа в которых дает право на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день. Также существует Инструкция по его применению (утверждена Постановлением Госкомтруда СССР, ВЦСПС от 21.11.1975 N 273/П-20). В данном Списке есть раздел XL "Здравоохранение", в котором перечислены различные лечебно-профилактические учреждения и их подразделения, работа в которых дает право на дополнительный отпуск и сокращенный рабочий день. Таким образом, работодатели обязаны предоставить работникам, занимающим соответствующие должности, положенные льготы. Согласно ст. 126 ТК РФ замена отпуска денежной компенсацией таким работникам не допускается.

Следует обратить внимание, что в соответствии со ст. 120 ТК РФ дополнительные отпуска, как и основные, исчисляются в календарных днях, а в упомянутом Списке они установлены в рабочих днях. Выход из такой ситуации можно найти, если, например, указывать продолжительность дополнительного отпуска в календарных днях в коллективном договоре или издать приказ или распоряжение по организации, в котором установить соответствующее рабочим дням количество календарных дней дополнительного отпуска.

В стаж работы, дающий право на ежегодные дополнительные оплачиваемые отпуска за работу с вредными и (или) опасными условиями труда, включается только фактически отработанное в таких условиях время (ст. 121 ТК РФ). Следовательно, в организации необходимо организовать отдельный учет рабочего времени, дающего право на такие отпуска.

Также работодателям необходимо принимать меры по охране здоровья работников. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 N 83 утверждены перечни вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), а также порядок проведения этих осмотров (обследований).

Вредными и (или) опасными производственными факторами являются перечисленные в Перечне химические, биологические, физические факторы, а также факторы трудового процесса. В случае если работник подвержен воздействию какого-либо из перечисленных факторов, например ультрафиолета, ему необходимо проходить медицинские осмотры в соответствии с данным документом.

Федеральным законом от 22.08.2004 N 122-ФЗ, который касается монетизации льгот, вносящим изменения в большое количество законов, в том числе и в Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, помимо всего прочего, уточняются условия обязательного страхования медицинских, фармацевтических и иных работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью.

Так, в новой редакции статьи 64 Основ говорится о перечне должностей, занятие которых связано с угрозой жизни и здоровью работников, размере и порядке обязательного страхования, который должно утвердить Правительство Российской Федерации.

Размер и порядок обязательного страхования для медицинских, фармацевтических и иных работников организаций здравоохранения, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации либо в ведении муниципальных организаций здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью, устанавливаются соответственно органами государственной власти субъектов Российской Федерации или органами местного самоуправления.

Обязательное страхование предусматривает также выплату единовременного денежного пособия семьям погибших работников государственной и муниципальной систем здравоохранения при исполнении ими трудовых обязанностей или профессионального долга во время оказания медицинской помощи или проведения научных исследований.

ИЗМЕНЕНИЕ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА

В процессе работы могут изменяться организационные или технологические условия труда по инициативе работодателя. Такие изменения, касающиеся существенных условий договора, необходимо согласовывать с работником и оформлять письменно, либо в виде дополнительного соглашения к трудовому договору, либо перезаключая договор с сотрудником.

О введении таких изменений работник уведомляется работодателем в письменной форме не позднее, чем за два месяца до их введения.

В случае если работник не согласен на продолжение работы в новых условиях, работодатель обязан в письменной форме предложить ему иную имеющуюся в организации работу, соответствующую его квалификации и состоянию здоровья, а при отсутствии такой работы - вакантную нижестоящую должность или нижеоплачиваемую работу, которую работник может выполнять с учетом его квалификации и состояния здоровья.

При отсутствии указанной работы, а также в случае отказа работника от предложенной работы трудовой договор прекращается в соответствии с п. 7 ст. 77 ТК РФ.

Если работник отказывается от продолжения работы на условиях соответствующих режимов рабочего времени, то трудовой договор расторгается в соответствии с п. 2 ст. 81 ТК РФ с предоставлением работнику соответствующих гарантий и компенсаций.

Отмена режима неполного рабочего времени производится работодателем с учетом мнения представительного органа работников организации.

Не могут вводиться изменения существенных условий трудового договора, ухудшающие положение работника по сравнению с условиями коллективного договора, соглашения.

Кодексом описан ряд случаев, когда не требуется внесение изменений в трудовой договор, речь идет об инициативе, исходящей от работодателя (ст. 72, 74-76):

1. Перевод на другую постоянную работу в той же организации по инициативе работодателя, то есть изменение трудовой функции или изменение существенных условий трудового договора, а равно перевод на постоянную работу в другую организацию либо в другую местность вместе с организацией допускается только с письменного согласия работника (ст. 72 ТК РФ).

Перевод на другую постоянную работу в той же организации, а также перевод на постоянную работу в другую местность вместе с организацией оформляется приказом (распоряжением) работодателя. Соответствующая запись о переводе вносится в трудовую книжку.

При переводе на работу в другую местность работникам выплачиваются соответствующие компенсации: стоимость проезда самого работника и членов его семьи, стоимость провоза багажа, расходы по устройству на новом месте и др. (ст. 169 ТК).

Под "другой" понимается местность за пределами административно-территориальных границ соответствующего населенного пункта. Перевод на работу из одного населенного пункта в другой, даже в пределах одного административного района, рассматривается как перевод в другую местность независимо от наличия автобусного или иного регулярного сообщения между этими пунктами.

Нуждающегося в соответствии с медицинским заключением в предоставлении другой работы работника работодатель обязан с его согласия перевести на другую имеющуюся работу, не противопоказанную ему по состоянию здоровья. При отказе работника от перевода либо отсутствии в организации соответствующей работы трудовой договор прекращается в соответствии с п. 8 ст. 77 ТК РФ.

Кодексом установлено, что не является переводом на другую постоянную работу и не требует согласия работника перемещение его в той же организации на другое рабочее место, в другое структурное подразделение этой организации в той же местности, поручение работы на другом механизме или агрегате, если это не влечет за собой изменения трудовой функции и изменения существенных условий трудового договора. Хотя сведения о структурном подразделении являются одним из существенных условий трудового договора.

2. Также не требуется внесения изменений в трудовой договор при временном переводе на другую работу, в случае производственной необходимости (ст. 74 ТК РФ). Работодатель имеет право переводить работника на срок до одного месяца на не обусловленную трудовым договором работу в той же организации с оплатой труда по выполняемой работе, но не ниже среднего заработка по прежней работе. Такой перевод допускается для предотвращения катастрофы, производственной аварии или устранения последствий катастрофы, аварии или стихийного бедствия; для предотвращения несчастных случаев, простоя (временной приостановки работы по причинам экономического, технологического, технического или организационного характера), уничтожения или порчи имущества, а также для замещения отсутствующего работника. При этом работник не может быть переведен на работу, противопоказанную ему по состоянию здоровья.

Продолжительность перевода на другую работу для замещения отсутствующего работника не может превышать одного месяца в течение календарного года (с 1 января по 31 декабря).

С письменного согласия работник может быть переведен на работу, требующую более низкой квалификации.

3. Трудовым кодексом РФ (ст. 76) на работодателя возлагается обязанность отстранить от работы (не допускать к работе) работника: появившегося на работе в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения; не прошедшего в установленном порядке обучение и проверку знаний и навыков в области охраны труда; не прошедшего в установленном порядке обязательный предварительный или периодический медицинский осмотр; а также при выявлении в соответствии с медицинским заключением противопоказаний для выполнения работником работы, обусловленной трудовым договором; по требованиям органов и должностных лиц, уполномоченных федеральными законами и иными нормативными правовыми актами, и в других случаях, предусмотренных федеральными законами и иными нормативными правовыми актами.

Работодатель отстраняет от работы (не допускает к работе) работника на весь период времени до устранения обстоятельств, явившихся основанием для отстранения от работы или недопущения к работе.

В период отстранения от работы (недопущения к работе) заработная плата работнику не начисляется, за исключением случаев, предусмотренных федеральными законами. В случаях отстранения от работы работника, который не прошел обучение и проверку знаний и навыков в области охраны труда либо обязательный предварительный или периодический медицинский осмотр не по своей вине, ему производится оплата за все время отстранения от работы как за простой.

В случае смены собственника имущества организации новый собственник не позднее трех месяцев со дня возникновения у него права собственности имеет право расторгнуть трудовой договор с руководителем организации, его заместителями и главным бухгалтером. С другими работниками организации новый собственник не вправе расторгать трудовые договора только на основании смены собственника имущества организации. В то же время после государственной регистрации перехода права собственности допускается обоснованное сокращение численности или штата работников, не связанное напрямую со сменой собственника организации.

Работник же может отказаться от продолжения работы в связи со сменой собственника имущества организации. В таком случае трудовой договор прекращается в соответствии с п. 6 ст. 77 ТК РФ.

При изменении подведомственности (подчиненности) организации, а также при ее реорганизации (слиянии, присоединении, разделении, выделении, преобразовании) трудовые отношения с согласия работника продолжаются.

ПРЕКРАЩЕНИЕ ТРУДОВОГО ДОГОВОРА

Основания прекращения трудового договора перечислены в ст. 77 ТК РФ, именно на пункты данной статьи необходимо ссылаться при внесении записи об увольнении в трудовую книжку работника согласно Правилам ведения и хранения трудовых книжек, изготовления бланков трудовой книжки и обеспечения ими работодателей, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 16.04.2003 N 225, за исключением случаев расторжения трудового договора по инициативе работодателя и по обстоятельствам, не зависящим от воли сторон.

При расторжении трудового договора по инициативе работодателя в трудовую книжку вносится запись об увольнении (прекращении трудового договора) со ссылкой на соответствующий пункт статьи 81 ТК РФ.

При прекращении трудового договора по обстоятельствам, не зависящим от воли сторон, в трудовую книжку вносится запись об основаниях прекращения трудового договора со ссылкой на соответствующий пункт статьи 83 ТК РФ.

Во всех случаях днем увольнения работника является последний день его работы.

Юрисконсульт юридической компании

"Юнико-94"

Н.И.СТРЕЛКИНА

Ассоциация содействует в оказании услуги в продаже лесоматериалов: по выгодным ценам на постоянной основе. Лесопродукция отличного качества.